Endometrios

Äggstockarna har kontakt med livmodern

Kvinnans inre könsorgan består av livmodern och äggstockarna. De båda äggstockarna har kontakt med livmodern genom äggledarna. Livmoderns och äggstockarnas utsida täcks av det cellskikt som kallas bukhinna, på samma sätt som andra organ i bukhålan. Huvuduppgiften för äggstockarna är att producera ägg och utsöndra hormonerna östrogen och gulkroppshormon, även kallat progesteron. Ägglossningen sker mellan två menstrautioner.

Östrogenet hjälper till att bygga upp slemhinnan när en mensblödning är avslutad. Gulkroppshormon, som ökar efter ägglossningen, förbereder slemhinnan så att ett befruktat ägg kan fästa. Om ägget inte befruktas, eller om det inte fäster, stöts livmderslemhinnan ut. Livmodern drar då ihop sig på ett krampartat sätt och blodet och cellerna från livmoderslemhinnan pressas ut via slidan. Då får man mens och den pågår tills en ny slemhinna har börjat bildas. Det brukar ta från några dagar till en vecka.

Under en kvinnas liv pågår menscyklerna från den första blödningen, som man får någon gång mellan tio och femton år, till den sista i femtioårsåldern.

Slemhinna kan finnas utanför livmodern

Endometrium är det medicinska namnet på livmoderslemhinnan och endometrios betyder att livmoderslemhinna finns utanför livmodern, vanligtvis i bukhålan i närheten av livmodern. Endometrios består av runda förändringar, så kallade härdar eller knottror, som oftast finns på äggstockarna eller bukhinnan.

Endometrios blöder

Endometrioshärdarna reagerar på hormonerna i kroppen på samma sätt som den vanliga livmoderslemhinnan. De växer, fylls med blod och börjar blöda i samband med mensen. Eftersom härdarna är inkapslade och blodet inte har någonstans att ta vägen får man ont. När härden växer skickar kroppens immunförsvar ämnen som försöker bryta ned den. Dessa ämnen orsakar en inflammation som gör att nerverna blir mer känsliga och reagerar med smärtimpulser som gör att man får ont.

Endometrios kan vara mera aktiv under vissa perioder av livet. Man brukar säga att sjukdomen går i skov när man ibland blir sämre. Mellan skoven har man mindre ont, kanske bara vid mens, och många är helt smärtfria under längre eller kortare perioder mellan skoven. När ett skov kommer får man mera ont igen, även när man inte har mens. Många upplever också en allmän sjukdomskänsla i kroppen.

Vanligast på äggstockar och bukhinna

Det är vanligast att man får endometriosförändringar på bukhinnan nära livmodern eller på ena eller båda äggstockarna. Om man får endometrios på bukhinnan bildas små knappnålshuvudstora knottror, men om det sätter sig på äggstockarna bildas ofta en vätskefylld blåsa, en cysta. Sådana cystor kan bli upp till tio centimeter stora och innehåller slemhinna och gammalt blod. Med tiden blir det en tjock brun-svart smet, cystan kallas därför chokladcysta.

Man kan också få endometrios till exempel på tarmen, i urinblåsans vägg eller i livmoderväggen. Det sistnämnda beror på att slemhinna har trängt in i muskelskiktet i livmoderväggen och kallas adenomyos.

Det är mera ovanligt men förändringar kan också finnas i lungsäcken som omger lungan eller i gamla ärr i bukväggen.

Flera möjliga orsaker

Det är inte helt känt varför en del kvinnor får endometrios, men forskare har kommit fram till flera möjliga orsaker. Den troligaste förklaringen är att celler eller vävnadsbitar från livmoderslemhinnan pressas ut i bukhålan via äggledarna när man har mens. Dessa celler kan bilda endometrios på bukhinnan i närheten av livmodern eller på äggstockarna. Livmoderslemhinna är en typ av vävnad som lätt kan fästa vid andra vävnader och börja växa där.

Celler från livmoderslemhinnan kan transporteras via blod- eller lymfkärl till andra delar av kroppen. Det skulle kunna förklara varför endometrios någon enstaka gång kan hittas i till exempel lungorna.

Andra tänkbara orsaker kan vara

• störningar i immunförsvaret. Det kan göra att celler från livmoderns slemhinna som har hamnat på fel ställe inte kan förstöras som de annars skulle ha gjort. Då kan det uppstå en stark inflammatorisk reaktion där endometriosen sitter och man kan få mycket ont.
• ärftlighet. Om man har nära släktingar med endometrios ökar risken för att få sjukdomen.
• miljögifter. Det finns flera miljögifter med östrogenliknande effekter som eventuellt kan påverka så att endometrios bildas, till exempel dioxiner och PCB.

Det är troligt att orsakerna till att man får endometrios varierar mellan olika kvinnor, och att det ofta finns flera orsaker till att man får sjukdomen.

Hur vanligt är det?

Ungefär var tionde kvinna i barnafödande ålder får endometrios som ger besvär. En dryg tredjedel av alla kvinnor som har svårt att bli med barn har endometrios.

Kan behöva behandling för smärtan

Alla som har endometrios får inte ont och var femte kvinna med sjukdomen har inga besvär alls. Det är inte så att stora endometriosförändringar alltid ger mera symtom, utan man kan ha lindriga besvär även om man har stora endometrioshärdar. Vilken typ av smärta man får beror på var förändringarna sitter.

Hos en del läker endometrios ut av sig själv, men det vanligaste är att man behöver behandling för att smärtan ska försvinna.

Sällsynt efter klimakteriet

När man kommer i klimakteriet upphör mensen och därmed tillväxten och avstötningen av livmoderslemhinnan. Det är mycket sällsynt att man får endometrios efter klimakteriet. Däremot kan man få återfall även efter klimakteriet om man har haft sjukdomen i yngre år. Det gäller särskilt om man får östrogenbehandling på grund av klimakteriebesvär.

Vanliga symtom

När man har endometrios är det vanligt att man har ont i nedre delen av magen och diarré eller förstoppning när man har mens. Andra symtom kan vara att man får

• ont vid samlag
• ont när man kissar eller har avföring
• urinträngningar
• svårt att bli gravid.

Man kan märka att man har endometrios genom att man får en ny slags smärta när man har mens. Om man får mycket ont efter att menstruationerna i flera år har varit ganska smärtfria, eller om de blir smärtsamma efter en graviditet, kan det bero på endometrios. Hur det känns beror förmodligen på var förändringarna sitter. Man kan få ont en eller flera dagar före mens.

Smärtan brukar sitta som ett band över bäckenet och kan stråla ut i korsryggen eller benen. Det kan också bli så att man får mer ont vid stötar, till exempel när man sätter sig, hostar eller liknande. Endometrios är troligen den vanligaste orsaken till ständigt återkommande bäckensmärta.

Vissa symtom kan misstolkas

När sjukdomen startar eller under de perioder då den är mer aktiv kan man också få symtom som trötthet, illamående och lite feber. Om man har endometriosförändringar i urinvägarna eller ändtarmen kan man få blod i urinen eller i avföringen i samband med mens.

Det kan vara svårt för en läkare att skilja endometrios från andra sjukdomar, till exempel tarmsjukdomar. Ibland tar det flera år innan man får rätt diagnos.

Om endometrios som har orsakat smärtor under lång tid inte behandlas brukar man med tiden få diffusa smärtor i bäckenet. Det kan göra smärtan mindre intensiv men mera utbredd i hela bäckenet.

Även om man har fått behandling kan man fortfarande ha ont på grund av ärrbildning efter endometriosförändringarna.

Flera undersökningar brukar behövas

Först får man gå igenom en vanlig gynekologisk undersökning som också innefattar en ultraljudsundersökning som kan visa om man har så kallade chokladcystor på äggstockarna. Däremot kan inte eventuella förändringar någon annanstans, till exempel på bukhinnan, upptäckas med ultraljud.

Den vanligaste metoden för att upptäcka endometrios är att göra en undersökning med titthålsoperation, en så kallad laparaskopi. Man blir sövd före undersökningen. Genom ett snitt under naveln förs ett tunt metallrör med en lampa och en liten videokamera in i magen och sänder sedan bilder till en bildskärm där läkaren kan följa arbetet. På skärmen syns livmodern, äggstockarna, äggledarna och insidan av bukhålan. Den tar ungefär en halvtimme och man brukar kunna gå hem samma dag.

Ibland görs en så kallad magnetkameraundersökning om läkaren tror att förändringen sitter i livmoderväggen.

Prov från vävnaden

Vissa endometrioshärdar är tydliga, men ibland måste läkaren ta ett prov från vävnaderna med en liten sax för att kunna undersöka dem i mikroskop. Det görs i samband med en titthålsoperation. Operationsinstrument förs då in genom flera mindre öppningar i bukväggen.

En del former av endometrios kan opereras eller brännas bort vid undersökningen. Även då förs operationsinstrument in genom flera mindre öppningar i bukväggen. Operationen förlängs då och brukar ta en till två timmar.

Sammanväxningar i buken

När man har endometrios kan man få sammanväxningar på olika ställen i buken, särskilt om det går lång tid innan man får behandling. Det kan bildas band av bindväv mellan tarmarna och bukväggen eller mellan livmodern, äggledarna, äggstockarna och bukväggen. Dessa band kan orsaka smärta, oftast när man anstränger sig fysiskt och banden tänjs ut. Ibland, men det är mycket ovanligt, kan banden göra att det blir stopp i tarmen på grund av att den klämts åt av ett bindvävsband eller att tarmen har snott sig, så kallat tarmvred.

Att få besked om endometrios

Många tycker att det känns svårt att få besked om att man har endometrios. Förutom att sjukdomen innebär att man kan ha ont under lång tid ökar risken för att man inte ska kunna bli gravid. Det kan orsaka en livskris som man kan behöva professionell hjälp för att ta sig igenom.

Endometrios kan också påverka samlivet, eftersom man kan få ont när man har samlag.

Om man har sökt vård flera gånger, kanske under flera år utan att få en korrekt diagnos, kan beskedet innebära en lättnad, eftersom man får en förklaring till sina besvär.

Det är viktigt att veta att om man behandlas kommer man sedan att ha mycket mindre ont, eller till och med bli av med symtomen. Om man får behandling snabbt minskar troligen risken för komplikationer och sammanväxningar.

När ska man söka vård?

Man ska vända sig till en vårdcentral eller en gynekolog om man får symtom som kan bero på endometrios. Det är viktigt att man får behandling eftersom risken för kronisk smärta ökar om man inte får det.

Om sjukdomen finns i släkten och man själv har mycket ont vid mens bör man söka läkare för att bli undersökt och utredd.

Behandling lindrar smärtan

Det går inte att bli av med sjukdomen genom behandling, men ibland läker den ut av sig själv.

Beroende på vilka besvär man har behandlas man med läkemedel eller med operation och läkemedel. Läkemedelsbehandlingen består av olika hormonbehandlingar.

Behandling med läkemedel ökar inte möjligheterna att bli gravid, om man har haft problem med det. Däremot kan en operation göra att man lättare blir gravid.

Måttliga besvär lindras av p-piller

Eftersom endometrios stimuleras av östrogen brukar behandlingen inriktas på att sänka östrogennivåerna i kroppen genom att minska aktiviteten i äggstockarna.

Om man har måttliga besvär kan det räcka med hormontillskott i form av den typ av p-piller som innehåller både östrogen och progesteron, till exempel Neovletta eller Orthonett Novum. De gör att aktiviteten i endometrioshärdarna dämpas och då lindras smärtan. Trots behandlingen kan besvären ibland återkomma.

Hormonbehandling vid svår smärta

Om man har mycket ont får man ofta behandling under längre tid, mellan sex och nio månader. Två typer av läkemedel brukar användas. Ibland kan det behövas en kombination av dessa behandlingar.

Vanligast är att man får gulkroppshormon i tablettform eller med sprutor var tredje månad. Man kan få biverkningar i form av oregelbundna blödningar, nedstämdhet, minskad sexlust, viktuppgång och akne. Det finns flera typer av gulkroppshormon och oftast kan man få pröva sig fram till något som ger få biverkningar.

Den andra typen av läkemedel kallas GnRH-agonister. Det är en form av anti-hormonell behandling man får antingen som sprutor eller som nässprej. Nässprejen tar man själv varje dag, sprutan får man av en sjuksköterska var fjärde vecka. Detta leder till så låga östrogennivåer att man kan få klimakteriebesvär som svettningar och värmevallningar. Efter cirka ett års behandling ökar risken för benskörhet.

Om den anti-hormonella behandlingen behöver pågå längre än sex månader, eller om man behöver täta behandlingar på grund av återfall, brukar man få en låg dos östrogen och gulkroppshormon samtidigt för att motverka biverkningarna. Både svettningar, värmevallningar och benskörhet motverkas då.

Smärtlindrande läkemedel

Ibland behöver man smärtlindrande läkemedel även om man får hormonbehandling mot endometrios. Så kallade cox-hämmare, som även kallas NSAID-preparat, brukar fungera bäst eftersom de både är smärtstillande och inflammationshämmande. Exempel på sådana läkemedel är Ipren som innehåller det verksamma ämnet ibuprofen och Pronaxen som innehåller naproxen. Man kan även använda smärtstillande läkemedel som innehåller det verksamma ämnet paracetamol, som till exempel Alvedon.

Smärtstillande läkemedel bör tas så snart som möjligt när smärtan kommer för att ge bra lindring. Ibland fungerar det bäst om man tar tabletter med jämna mellanrum. Om man tar cox-hämmare regelbundet kan man få besvär från magen, till exempel kan man må illa och få ont i magen. Om man får magkatarr kan det för en del personer fungera bättre att ta så kallade stolpiller, som man för upp i ändtarmen, eller så kallade enterotabletter , som löser upp sig i tarmen i stället för i magen.

Ibland, men det är ovanligt, kan endometrios växa in i nerver i bukhålan och göra att man får mycket ont. Då kan det bli nödvändigt att få läkemedel som dämpar nervsmärta. Man kan behöva träffa en särskild smärtläkare för att få en bra behandling mot smärtan.

Eftersom det är psykiskt påfrestande att ständigt ha ont kan man också behöva samtalsstöd, till exempel hos en kurator.

Titthålsoperation eller vanlig operation

Ofta får man genomgå en tillhålsoperation då mindre endometrioshärdar kan brännas bort med laser eller så kallad diatermi.

Om läkaren upptäcker en chokladcysta vid operationen brukar den alltid tas bort. Oftast kan det göras med en titthålsoperation, men ibland behöver läkaren göra ett större snitt och man får gå igenom en vanlig operation. Det gör att man får ett ärr på magen. I de allra flesta fall kan man bevara själva äggstocken som då fortsätter att fungera som vanligt.

För att förebygga återfall av endometrios får man ofta behandling med läkemedel som innehåller hormoner efter operationen. Oavsett vilken behandling man får är risken för återfall 20 procent efter ett år och 50 procent efter fem år.

P-piller kan skydda mot återfall

Behandling med p-piller verkar minska risken för återfall. Den troliga förklaringen är att man inte får några ägglossningar och kroppens egna hormonsvängningar uteblir. Graviditet och amning skyddar mot återfall av samma orsak.

Graviditet

Kvinnor som har endometrios och vill bli gravida får ofta rådet att försöka bli gravida så snart som möjligt efter en lyckad operation eller behandling med GnRH-agonist. Om man har svårt att bli gravid när man har endometrios är provrörsbefruktning, så kallad in vitro fertilisering, IVF, den mest framgångsrika metoden. Resultaten är lika goda som när man har svårt att bli med barn av andra orsaker. När man blir gravid går man på mödravården som vanligt.

Under de första veckorna av en graviditet kan man få lite mer ont när man har endometrios, men sedan minskar besvären. Många kvinnor med endometrios har inte alls ont under graviditeten eller under amningsperioden.

Livmodern kan behöva opereras bort

Om man har mycket svår smärta som inte lindras av mediciner kan det bli nödvändigt att operera bort livmodern, och ibland även båda äggstockarna, för att man ska bli bättre. Oftast görs den operationen genom ett snitt i buken eftersom det kan vara svårt att då göra en titthålsoperation. Vanligtvis opereras enbart livmodern bort om man har endometrios endast i livmoderväggen.

Vad kan man göra själv?

Det är lättare att klara av en period när endometriosen är mer aktiv om man allmänt sett mår bra och är i god form. Därför är det bra att äta nyttig mat och motionera regelbundet om man har sjukdomen. Man kan pröva akupunktur eller tens, transkutan elektrisk nervstimulering, för att lindra smärtan. Tens är en behandling där elektroder fästa på huden ansluts till en batteridriven dosa som avger elektriska impulser.