Din journal

Skriv ut (ca 10 sidor)

När du söker och får vård förs en patientjournal. Det främsta syftet med patientjournalen är att din vård blir dokumenterad av den personal som ger dig vården. Det blir en informationskälla som följer med, till exempel i den behandling du får. Patientjournalen kan också bidra till att du blir mer delaktig i din vård. Om det finns till exempel röntgen-, laboratoriesvar och foton ska de ingå i journalen.

Skriv ut

Patientjournalen är också viktig om

  • du har synpunkter på vården och det ska göras en utredning
  • den behövs för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten
  • den, under vissa förutsättningar, används i forskning.

All personal som är legitimerad inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen. Även en del yrkesgrupper som inte är legitimerade ska föra journal, till exempel vissa kuratorer.

Om du ger samtycke till så kallad sammanhållen journalföring blir det möjligt för flera vårdgivare att läsa uppgifter i din journal. Då kan vårdpersonal, även om de inte arbetar på samma sjukhus till exempel, få tillgång till journalinformation som är viktig för den sjukdom du har och den vård du behöver. Sammanhållen journalföring innebär att du inte behöver upprepa hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

Vad patientjournalen ska innehålla

Det är patientdatalagen som reglerar allt som rör patientjournalens användning. Inte minst hur personuppgifter och journalhandlingar ska föras och skyddas. Utgångspunkten är att stärka patientsäkerheten och integritetsskyddet i vården. Till exempel ska du som patient ha rätt att påverka vem och i vilket sammanhang journalen får läsas.

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal innehålla:

  • Personuppgifter, vanligen namn och personnummer. Enda undantaget är om du gör ett hiv-test. Då har du rätt att vara anonym. Visar det sig att du är hiv-smittad ska en patientjournal med personuppgifter upprättas.
  • Uppgifter om varför du har fått vård.
  • Information om den diagnos du har fått, alltså en beskrivning av sjukdomen, samt de undersökningar och behandlingar du gått igenom.
  • Uppgifter om vilken information du har fått, till exempel vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till en ny medicinsk bedömning.
  • Information om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
  • Uppgifter om du har lämnat samtycke till att prover från kroppen sparas i så kallade biobanker.
  • Information om läkemedel du tar och får utskrivet.

Om du är medvetslös och vårdpersonalen inte vet vem du är så får du givetvis vård ändå och därmed en journal. Identiteten fastställas efteråt.

Ingen får ändra i journalen

Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det felaktiga och föra in nya anteckningar. Om du anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen.

Rätt att läsa din journal

Rätt att läsa din journal

Gävleborg

Vill du ta del av din journal?

Om du vill ta del av din patientjournal kan du beställa journalkopia via 1177 Vårdguidens e-tjänst. Du kan också beställa en journalkopia genom att kontakta den enhet där du behandlats eller genom att skicka in blanketten som finns nedan. Kopian till självkostnadspris, se avgiftshandboken.

Beställa journalkopior - blankett

Vill du ta del av din födelsejournal?

Vill du ta del av din födelsejournal kan du vända dig till det sjukhus/landsting där du föddes. Journalen är egentligen din mors journal och därför måste du ha samtycke från henne om du vill se hela journalen. Om din mor är avliden behöver du bifoga intyget Dödsfallsintyg och släktskapsutredning som du får via folkbokföringen på Skatteverket.

Mer information

Central journalutlämning
026-15 43 58

Landstingsarkivet
026-15 40 00
landstingsarkivet@regiongavleborg.se

Patientnämnden
026-15 58 04, 15 58 44, 15 58 58

Om du vill läsa din journal kan du vända dig till det ställe där du behandlats. Du kan antingen ringa eller skriva och begära att få läsa din journal av den som du har blivit behandlad av. Vården är skyldig att ge dig ett svar så fort som möjligt. Du kan vända dig till verksamhetschefen om du tycker att svaret drar ut på tiden.

Ibland finns det en särskild enhet eller instans som du ska vända dig till om du vill läsa din journal. 

I princip har du alltid rätt att läsa din egen journal efter att läkaren, eller den som har hand om journalen, gjort en prövning. Du har rätt att läsa journalen i lugn och ro och skriva av uppgifterna. Om du vill ha en kopia av journalen är det vanligt att en kopieringskostnad tas ut. 

I många landsting har du också möjlighet att läsa din journal via nätet.

Gemensamt vårdregister i en del landsting

I en del landsting finns ett så kallat gemensamt vårdregister med uppgifter om vilka besök du har gjort på vårdcentraler och sjukhus. Via det kan du få veta var det finns journaler som du kan begära att få se. Ett sådant registerutdrag har du rätt att få en gång om året, men du måste själv skriva till landstinget och begära att få ut det med stöd av 26 § i personuppgiftslagen. Då får du en kopia av registerutdraget hemsänt.

När journalen inte lämnas ut

Vården gör alltid en individuell bedömning av om en journal ska lämnas ut. Till exempel kan du bli nekad att läsa din journal om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till att du inte läser den. Det händer väldigt sällan och då oftast inom psykiatrisk vård.

Ofta sekretessbeläggs också de delar i journalen där det finns uppgifter som kommer från tredje person om det finns risk för att den personen kan råka illa ut eller få problem om dessa uppgifter lämnas ut.

Som vårdnadshavare har du i regel rätt att ta del av ditt barns journal, men när barnet blir äldre, i tonåren, krävs oftast att barnet ger sitt samtycke till det.

Journalen lämnas inte ut till en vårdnadshavare om man inom sjukvården eller socialtjänsten misstänker att barnet far illa hos sin vårdnadshavare eller att den som har vårdnaden inte kan skydda barnet.

Fäll ihop

Möjlighet att överklaga

Möjlighet att överklaga

Om din journal finns inom landstinget, regionen eller kommunen och läkaren vägrar lämna ut hela eller delar av journalen ska du begära att få ett skriftligt beslut. Med det kan du gå till kammarrätten och överklaga vårdgivarens beslut.

Om det är en läkare inom privat hälso- och sjukvård som säger nej till att lämna ut din journal måste läkaren meddela sitt beslut till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då ska läkaren också skicka med en förklaring till sitt beslut så att IVO kan bedöma på vilka grunder det har fattats. Läkare som har avtal med landstinget måste också meddela IVO om de inte vill lämna ut din journal.

Efter prövning kan IVO komma fram till att journalen ska lämnas ut. Om IVO beslutar att journalen inte ska lämnas ut kan du överklaga till kammarrätten.

Hur journalanteckningarna ska se ut

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt begripliga även för dig som inte är medicinskt kunnig. Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och fackuttryck som används. Om du inte förstår det som står i journalen kan du be din läkare eller annan vårdpersonal att förklara vad det betyder. Det kan vara bra att gå igenom journalen tillsammans med sin läkare.

Anteckningar om en patient får inte vara kränkande. Varje anteckning ska i stort sett alltid vara signerad, det vill säga underskriven av den som gjort anteckningen.

Om du som patient har en avvikande mening eller anser att en uppgift är fel ska det antecknas i journalen att du tycker det. Däremot har du inte rätt att själv skriva i din journal eller bestämma vad som ska stå i den.

Om du vill spärra uppgifter

Som patient kan du begära att journaluppgifter spärras och inte visas för andra vårdgivare eller för andra kliniker hos en vårdgivare. För att spärra journaluppgifter tar du kontakt med det ställe där du har fått eller får din behandling.

Det står i journalen om det finns spärrade uppgifter.

Spärrade journaler kan nödöppnas i akuta situationer. Om du vårdas hos en vårdgivare där det finns spärrade uppgifter kan en nödöppning av dessa göras direkt av den berörda vårdpersonalen.

Du kan när som helst be att få en spärr hävd hos den läkare som gjort journalanteckningarna och du kan också be att få spärren hävd under en viss tid.

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sina barns journaler. I takt med stigande ålder och mognad kan dock barn under 18 år få rätt att själva spärra sina journaler.

Om du vill få din journal förstörd

Om du vill att patientjournalen helt eller delvis ska förstöras kan du begära det hos Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då krävs att du har goda skäl för det och att det är uppenbart att journalen inte behövs för framtida vård. Om IVO avslår en ansökan om förstöring kan du överklaga hos förvaltningsrätten. Om journalen får förstöras innebär det att också alla kopior förstörs.

En nackdel med att en journal försvinner på detta sätt kan vara att det till exempel försvårar att begära ersättning om du har fått en vårdskada eftersom uppgifter om händelsen kan saknas.

Fäll ihop

Patientinformation om spärr av journal

Gävleborg

Patientinformation om spärr av journal

Du som patient har möjlighet att spärra hela eller delar av din journal enligt 4 kap 4§ Patientdatalagen (2008:355). Det finns två typer av spärr, inre och yttre spärr. Via ditt samtycke eller om nödläge skulle uppstå har behörig personal rätt att tillfälligt häva spärren och läsa dina uppgifter.

All personal inom hälso- och sjukvården omfattas av sekretess och har tystnadsplikt. Personalen har tillgång till journaler enligt tilldelad behörighet. Det är bara personal som deltar i vården av dig, eller som av annat skäl behöver uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete, som har rätt att ta del av din journal.

Du kan bli tillfrågad av vårdpersonalen om de får läsa spärrad information. Svarar du nej så har vårdpersonalen inte rätt att läsa. Du behöver inte motivera ditt beslut.

Inre spärr

Inre spärr innebär att du som patient kan spärra elektroniska journaluppgifter på enhetsnivå inom vårdgivaren Region Gävleborg. Om du spärrar din journal med en inre spärr innebär det att personal på övriga enheter inte kan läsa din journal, de kan dock fortfarande se att din journal finns. Du kan bara spärra journalinformation som finns vid de enheter som du besökt.

Information om läkemedel kan inte spärras eftersom det är viktigt att veta vilka läkemedel du tar vid medicinska bedömningar. Det är även viktig information för att vårdgivaren ska ha tillgång till de läkemedel du behöver.

Du kan inte spärra en specifik avdelning eller mottagning eftersom spärrar registreras på enhetsnivå. Du kan inte heller spärra en viss person eller personer.

Yttre spärr

Olika vårdgivare, landsting, kommuner eller privata vårdgivare har möjlighet att läsa varandras journaler. Det kallas sammanhållen journal. Tanken är att personalen ska få en bättre bild över din patienthistorik, till exempel vilka mediciner du har fått tidigare. Förhoppningen är att det ska gynna dig som patient så att du snabbt får en trygg och säker vård.

För att ta del av din journal i ett system för sammanhållen journal behöver du ge ditt samtycke. Genom att begära en yttre spärr kan du hindra andra vårdgivare från att ta del av din journal.

Undantag

Vid akuta situationer kan spärrade journaler öppnas, så kallad nödöppning. Detta gäller inte för yttre spärr. För nödöppning av yttre spärr måste respektive vårdgivare kontakta enheten där spärren är satt.

Definition

Spärr gäller bara för den information som vårdpersonalen kan ta del av via datorn, det vill säga elektroniska journaler. Samma information kan begäras ut i pappersform. I vissa fall är Region Gävleborg skyldig att lämna ut uppgifter till andra myndigheter som till exempel Försäkringskassan eller Socialtjänsten.

Medicinska konsekvenser

Om du väljer att spärra din journal är det viktigt att du har fått information om vad det innebär. Det är viktigt att tänka på att det kan innebära att vårdpersonal inte kan göra en fullständig bedömning av ditt hälsotillstånd. Det är särskilt viktigt för dig med svåra allergier eller om du har andra allvarliga sjukdomstillstånd. Om du spärrar din journal ansvarar du själv för att informera vårdpersonalen om det de behöver veta.

Loggutdrag

Ett alternativ till spärr av journal kan vara loggutdrag. Då kan du i efterhand se vilka som varit inne och tittat i din journal.

Vad gäller för minderåriga?

Som vårdnadshavare har du inte rätt att spärra uppgifter om ditt barn. Barn som bedöms som tillräckligt mogna har själva rätt att begära spärr av sin journal. Det är hälso- och sjukvårdens personal som bedömer om barnet har uppnått mognad för att göra den bedömningen.

Hur gör man?

Om du vill spärra din journal får du en blankett av den verksamhet där du söker vård. När du fyllt i blanketten gör personalen på vårdenheten en identitetskontroll av dig innan de skickar blanketten vidare för spärr. Du får ett brev hem när spärren är satt. Du kan när som helst be att spärren hävs.

Kontakt och frågor 

Om du har frågor vänder du dig till din vårdpersonal.

Fäll ihop

Patientjournalen skyddas av sekretess

Patientjournalen skyddas av sekretess

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa. Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som du blir vårdad av, eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården, som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa din journal bara för att du råkar vara en bekant eller vän.

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa. Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården av dig eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården som har rätt att läsa journalen.

Vissa myndigheter har rätt att kontrollera att bestämmelser som styr hälso- och sjukvård följs. Till exempel ska Inspektionen för vård och omsorg, kunna läsa journalen utan att du har gett samtycke till det. Likaså kan Försäkringskassan och socialtjänsten ha rätt att få läsa journaluppgifter utan ditt samtycke.

Sparas i minst tio år

Elektroniska journaler sparas inte på internet, utan i lokala journalsystem. Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. I landstingen sparas oftast journalerna mycket längre. Det gäller till exempel om journalen kan behövas för att avgöra försäkringsärenden eller ansvarsfrågor. Journalen kan också behövas för forskning och för utredning om släktrelaterade sjukdomar.

Journaler från en nerlagd läkarpraktik ska också sparas i åtminstone tio år och ska arkiveras i landstingets arkiv.

Åtkomsten dokumenteras

Varje gång vårdpersonal tittar i en journal dokumenteras det. Du har rätt att veta om och när någon har läst i din journal. För att få uppgift om vid vilket tillfälle som någon kan ha tittat i din journal ska du vända dig till det ställe där du behandlades och be om ett så kallat loggutdrag. Loggutdraget ska anpassas så att du lätt kan se vilken vårdenhet som tagit del av journalen och när detta skedde.

Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera vem som tagit del av uppgifter i journalerna, när detta skett och att den som har läst journalanteckningarna har haft rätt behörighet för att göra det.

Fäll ihop

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring

Gävleborg

Sammanhållen journalföring i Gävleborg

När du söker och får vård förs en patientjournal. I journalen antecknas bland annat den vård och behandling som ges till dig som patient, vilka läkemedel du fått, hur ofta de ska tas. Journalen ska fyllas i vid varje vårdtillfälle och blir därför en viktig dokumentation över din vårdhistorik. En noga ifylld patientjournal är därför ett bra beslutsunderlag för att kunna säkerställa kvalitativ och säker vård.

Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare i olika län delar med sig av patienters journaluppgifter till varandra. Detta möjliggörs genom det nationella- och landstingsgemensamma IT-verktyget, NPÖ. Genom att införa dessa två hoppas Region Gävleborg kunna förbättra patientsäkerheten, vårdkvaliteten och samarbetet mellan vårdgivare, möjliggöra säkrare bedömningar av patienter samt minska onödig dubbeldokumentation av patientuppgifter.

Om en vårdgivare vill hämta journaluppgifter om dig som patient från en annan vårdgivare måste du ge ditt samtycke till det. Som patient kan du välja att spärra journaluppgifter som du inte vill ska tillgängliggöras eller välja att stå helt utanför sammanhållen journalföring. Du kan även begära ut loggar om du misstänker att någon obehörig varit inne och tittat i din journal. 

Journalanteckningar som gjorts hos en vårdgivare syns inte automatiskt hos en annan. Men genom sammanhållen journalföring kan din vårdgivare under vissa förutsättningar göra journaluppgifter tillgängliga för andra vårdgivare.

Vårdpersonal kan på detta sätt få tillgång till journalinformation hos andra vårdgivare som är viktig för diagnos och vård, exempelvis tidigare provresultat, läkemedel, diagnoser och behandlingar. Som patient behöver du då inte kunna återge hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

När vårdpersonal hos en ny vårdgivare som du möter vill läsa dina uppgifter i en sammanhållen journal krävs rätt behörighet hos vårdpersonalen. Du som patient ska samtycka till att din journal får läsas.

Sammanhållen journalföring finns för att göra vården säkrare och smidigare både för dig som patient och för vårdgivaren. Men du har alltid möjlighet att stå utanför sammanhållen journalföring genom att spärra dina journaler.

Vem får läsa i journalen?

Det är bara den vårdgivare som har en pågående patientrelation med dig som får ta del av uppgifter om dig i en sammanhållen journal. En patientrelation innebär att du får vård eller behandling och den kan uppstå genom att du bokar ett besök, har blivit remitterad eller är inlagd på en avdelning till exempel.

För att vårdgivaren ska få ta del av dina uppgifter i en sammanhållen journal ska informationen i journalen ha betydelse för din vårdsituation och du ska tillåta att vårdgivaren får läsa vad som står där. Det kan finnas undantag från kravet på samtycke om det är en akut situation för att du snabbt ska få vård.

Nödöppning kan användas

I akuta situationer kan journaler nödöppnas. Om det finns fara för liv och hälsa och du är medvetslös, eller alltför medtagen för att ge din tillåtelse till vårdpersonalen att ta del av uppgifter i en sammanhållen journal, finns det möjlighet för vårdpersonalen att göra det ändå. Då ser vårdpersonalen först vilka vårdgivare som har journalinformation om dig i den sammanhållna journalen. De journaluppgifter som bedöms kunna ha betydelse för den aktuella vårdsituationen kan personalen få tillgång till. Detta kallas för nödöppning.

Om det finns spärrade uppgifter hos en annan vårdgivare måste vårdpersonalen där du vårdas kontakta den andra vårdgivaren, som häver spärren och därmed gör det möjligt att läsa journaluppgifterna med en nödöppning.

Fäll ihop

Liten ordlista

Liten ordlista

Logg

När vårdpersonal läser en journal registreras det och kan kontrolleras i efterhand. Du har rätt att veta om och när någon har läst din journal.

Nödöppning

Vårdpersonalens möjlighet att ta del av journaluppgifter då du inte kan ge samtycke. Nödöppning följs regelbundet upp av vårdgivaren.

Sammanhållen journalföring 

Möjligheten för en vårdgivare att läsa journaluppgifter från en annan vårdgivare direkt på elektronisk väg.

Samtycke

När du uttrycker eller visar ditt medgivande till att vårdpersonal får ta del av den sammanhållna journalen.

Spärr

Möjligheten att spärra uppgifter som man inte vill ska finnas tillgängliga för andra vårdgivare.

Vårdenhet

En organisatorisk enhet som tar emot patienter och utövar hälso- och sjukvård, till exempel en klinik eller en avdelning på ett sjukhus.

Vårdgivare

Landsting, region och kommun samt annan juridisk person eller privat vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård.

Vårdpersonal

Person anställd av en vårdgivare för att utföra vård och behandling.

Fäll ihop

Frågor och svar

Frågor och svar

Fäll ihop
Skriv ut (ca 10 sidor)
Senast uppdaterad:
2015-01-19
Redaktör:

Ingemar Karlsson Gadea, 1177 Vårdguiden

Granskare:

Anna Åberg, förbundsjurist på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Stockholm


Gävleborg
Tillägg uppdaterade:
2017-08-10
Skribent:
Webbredaktionen, Region Gävleborg, Kerstin Ankargård, Gävleborg
Redaktör:
Lena Ander, Gävleborg
Skribent och redaktör:
Webbredaktionen, Region Gävleborg
Granskare:
Webbredaktionen, Region Gävleborg