Din journal

Skriv ut (ca 12 sidor)

När du söker och får vård förs en patientjournal. Det främsta syftet med patientjournalen är att din vård blir dokumenterad av den personal som ger dig vården. Det blir en informationskälla som följer med, till exempel i den behandling du får. Patientjournalen kan också bidra till att du blir mer delaktig i din vård. Om det finns till exempel röntgen-, laboratoriesvar och foton ska de ingå i journalen.

Skriv ut

Patientjournalen är också viktig om

  • du har synpunkter på vården och det ska göras en utredning
  • den behövs för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten
  • den, under vissa förutsättningar, används i forskning.

All personal som är legitimerad inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen. Även en del yrkesgrupper som inte är legitimerade ska föra journal, till exempel vissa kuratorer.

Om du ger samtycke till så kallad sammanhållen journalföring blir det möjligt för flera vårdgivare att läsa uppgifter i din journal. Då kan vårdpersonal, även om de inte arbetar på samma sjukhus till exempel, få tillgång till journalinformation som är viktig för den sjukdom du har och den vård du behöver. Sammanhållen journalföring innebär att du inte behöver upprepa hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

Vad patientjournalen ska innehålla

Det är patientdatalagen som reglerar allt som rör patientjournalens användning. Inte minst hur personuppgifter och journalhandlingar ska föras och skyddas. Utgångspunkten är att stärka patientsäkerheten och integritetsskyddet i vården. Till exempel ska du som patient ha rätt att påverka vem och i vilket sammanhang journalen får läsas.

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal innehålla:

  • Personuppgifter, vanligen namn och personnummer. Enda undantaget är om du gör ett hiv-test. Då har du rätt att vara anonym. Visar det sig att du är hiv-smittad ska en patientjournal med personuppgifter upprättas.
  • Uppgifter om varför du har fått vård.
  • Information om den diagnos du har fått, alltså en beskrivning av sjukdomen, samt de undersökningar och behandlingar du gått igenom.
  • Uppgifter om vilken information du har fått, till exempel vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till en ny medicinsk bedömning.
  • Information om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
  • Uppgifter om du har lämnat samtycke till att prover från kroppen sparas i så kallade biobanker.
  • Information om läkemedel du tar och får utskrivet.

Om du är medvetslös och vårdpersonalen inte vet vem du är så får du givetvis vård ändå och därmed en journal. Identiteten fastställas efteråt.

Ingen får ändra i journalen

Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det felaktiga och föra in nya anteckningar. Om du anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen.

Rätt att läsa din journal

Rätt att läsa din journal

Om du vill läsa din journal kan du vända dig till det ställe där du behandlats. Du kan antingen ringa eller skriva och begära att få läsa din journal av den som du har blivit behandlad av. Vården är skyldig att ge dig ett svar så fort som möjligt. Du kan vända dig till verksamhetschefen om du tycker att svaret drar ut på tiden.

Ibland finns det en särskild enhet eller instans som du ska vända dig till om du vill läsa din journal. 

I princip har du alltid rätt att läsa din egen journal efter att läkaren, eller den som har hand om journalen, gjort en prövning. Du har rätt att läsa journalen i lugn och ro och skriva av uppgifterna. Om du vill ha en kopia av journalen är det vanligt att en kopieringskostnad tas ut. 

I många landsting har du också möjlighet att läsa din journal via nätet.

Gemensamt vårdregister i en del landsting

I en del landsting finns ett så kallat gemensamt vårdregister med uppgifter om vilka besök du har gjort på vårdcentraler och sjukhus. Via det kan du få veta var det finns journaler som du kan begära att få se. Ett sådant registerutdrag har du rätt att få en gång om året, men du måste själv skriva till landstinget och begära att få ut det med stöd av 26 § i personuppgiftslagen. Då får du en kopia av registerutdraget hemsänt.

När journalen inte lämnas ut

Vården gör alltid en individuell bedömning av om en journal ska lämnas ut. Till exempel kan du bli nekad att läsa din journal om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till att du inte läser den. Det händer väldigt sällan och då oftast inom psykiatrisk vård.

Ofta sekretessbeläggs också de delar i journalen där det finns uppgifter som kommer från tredje person om det finns risk för att den personen kan råka illa ut eller få problem om dessa uppgifter lämnas ut.

Som vårdnadshavare har du i regel rätt att ta del av ditt barns journal, men när barnet blir äldre, i tonåren, krävs oftast att barnet ger sitt samtycke till det.

Journalen lämnas inte ut till en vårdnadshavare om man inom sjukvården eller socialtjänsten misstänker att barnet far illa hos sin vårdnadshavare eller att den som har vårdnaden inte kan skydda barnet.

Fäll ihop

Möjlighet att överklaga

Möjlighet att överklaga

Om din journal finns inom landstinget, regionen eller kommunen och läkaren vägrar lämna ut hela eller delar av journalen ska du begära att få ett skriftligt beslut. Med det kan du gå till kammarrätten och överklaga vårdgivarens beslut.

Om det är en läkare inom privat hälso- och sjukvård som säger nej till att lämna ut din journal måste läkaren meddela sitt beslut till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då ska läkaren också skicka med en förklaring till sitt beslut så att IVO kan bedöma på vilka grunder det har fattats. Läkare som har avtal med landstinget måste också meddela IVO om de inte vill lämna ut din journal.

Efter prövning kan IVO komma fram till att journalen ska lämnas ut. Om IVO beslutar att journalen inte ska lämnas ut kan du överklaga till kammarrätten.

Hur journalanteckningarna ska se ut

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt begripliga även för dig som inte är medicinskt kunnig. Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och fackuttryck som används. Om du inte förstår det som står i journalen kan du be din läkare eller annan vårdpersonal att förklara vad det betyder. Det kan vara bra att gå igenom journalen tillsammans med sin läkare.

Anteckningar om en patient får inte vara kränkande. Varje anteckning ska i stort sett alltid vara signerad, det vill säga underskriven av den som gjort anteckningen.

Om du som patient har en avvikande mening eller anser att en uppgift är fel ska det antecknas i journalen att du tycker det. Däremot har du inte rätt att själv skriva i din journal eller bestämma vad som ska stå i den.

Om du vill spärra uppgifter

Som patient kan du begära att journaluppgifter spärras och inte visas för andra vårdgivare eller för andra kliniker hos en vårdgivare. För att spärra journaluppgifter tar du kontakt med det ställe där du har fått eller får din behandling.

Det står i journalen om det finns spärrade uppgifter.

Spärrade journaler kan nödöppnas i akuta situationer. Om du vårdas hos en vårdgivare där det finns spärrade uppgifter kan en nödöppning av dessa göras direkt av den berörda vårdpersonalen.

Du kan när som helst be att få en spärr hävd hos den läkare som gjort journalanteckningarna och du kan också be att få spärren hävd under en viss tid.

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sina barns journaler. I takt med stigande ålder och mognad kan dock barn under 18 år få rätt att själva spärra sina journaler.

Om du vill få din journal förstörd

Om du vill att patientjournalen helt eller delvis ska förstöras kan du begära det hos Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då krävs att du har goda skäl för det och att det är uppenbart att journalen inte behövs för framtida vård. Om IVO avslår en ansökan om förstöring kan du överklaga hos förvaltningsrätten. Om journalen får förstöras innebär det att också alla kopior förstörs.

En nackdel med att en journal försvinner på detta sätt kan vara att det till exempel försvårar att begära ersättning om du har fått en vårdskada eftersom uppgifter om händelsen kan saknas.

Fäll ihop

Patientjournalen skyddas av sekretess

Patientjournalen skyddas av sekretess

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa. Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som du blir vårdad av, eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården, som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa din journal bara för att du råkar vara en bekant eller vän.

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa. Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården av dig eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården som har rätt att läsa journalen.

Vissa myndigheter har rätt att kontrollera att bestämmelser som styr hälso- och sjukvård följs. Till exempel ska Inspektionen för vård och omsorg, kunna läsa journalen utan att du har gett samtycke till det. Likaså kan Försäkringskassan och socialtjänsten ha rätt att få läsa journaluppgifter utan ditt samtycke.

Sparas i minst tio år

Elektroniska journaler sparas inte på internet, utan i lokala journalsystem. Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. I landstingen sparas oftast journalerna mycket längre. Det gäller till exempel om journalen kan behövas för att avgöra försäkringsärenden eller ansvarsfrågor. Journalen kan också behövas för forskning och för utredning om släktrelaterade sjukdomar.

Journaler från en nerlagd läkarpraktik ska också sparas i åtminstone tio år och ska arkiveras i landstingets arkiv.

Åtkomsten dokumenteras

Varje gång vårdpersonal tittar i en journal dokumenteras det. Du har rätt att veta om och när någon har läst i din journal. För att få uppgift om vid vilket tillfälle som någon kan ha tittat i din journal ska du vända dig till det ställe där du behandlades och be om ett så kallat loggutdrag. Loggutdraget ska anpassas så att du lätt kan se vilken vårdenhet som tagit del av journalen och när detta skedde.

Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera vem som tagit del av uppgifter i journalerna, när detta skett och att den som har läst journalanteckningarna har haft rätt behörighet för att göra det.

Fäll ihop

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring

Journalanteckningar som gjorts hos en vårdgivare syns inte automatiskt hos en annan. Men genom sammanhållen journalföring kan din vårdgivare under vissa förutsättningar göra journaluppgifter tillgängliga för andra vårdgivare.

Vårdpersonal kan på detta sätt få tillgång till journalinformation hos andra vårdgivare som är viktig för diagnos och vård, exempelvis tidigare provresultat, läkemedel, diagnoser och behandlingar. Som patient behöver du då inte kunna återge hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

När vårdpersonal hos en ny vårdgivare som du möter vill läsa dina uppgifter i en sammanhållen journal krävs rätt behörighet hos vårdpersonalen. Du som patient ska samtycka till att din journal får läsas.

Sammanhållen journalföring finns för att göra vården säkrare och smidigare både för dig som patient och för vårdgivaren. Men du har alltid möjlighet att stå utanför sammanhållen journalföring genom att spärra dina journaler.

Vem får läsa i journalen?

Det är bara den vårdgivare som har en pågående patientrelation med dig som får ta del av uppgifter om dig i en sammanhållen journal. En patientrelation innebär att du får vård eller behandling och den kan uppstå genom att du bokar ett besök, har blivit remitterad eller är inlagd på en avdelning till exempel.

För att vårdgivaren ska få ta del av dina uppgifter i en sammanhållen journal ska informationen i journalen ha betydelse för din vårdsituation och du ska tillåta att vårdgivaren får läsa vad som står där. Det kan finnas undantag från kravet på samtycke om det är en akut situation för att du snabbt ska få vård.

Nödöppning kan användas

I akuta situationer kan journaler nödöppnas. Om det finns fara för liv och hälsa och du är medvetslös, eller alltför medtagen för att ge din tillåtelse till vårdpersonalen att ta del av uppgifter i en sammanhållen journal, finns det möjlighet för vårdpersonalen att göra det ändå. Då ser vårdpersonalen först vilka vårdgivare som har journalinformation om dig i den sammanhållna journalen. De journaluppgifter som bedöms kunna ha betydelse för den aktuella vårdsituationen kan personalen få tillgång till. Detta kallas för nödöppning.

Om det finns spärrade uppgifter hos en annan vårdgivare måste vårdpersonalen där du vårdas kontakta den andra vårdgivaren, som häver spärren och därmed gör det möjligt att läsa journaluppgifterna med en nödöppning.

Fäll ihop

Liten ordlista

Liten ordlista

Logg

När vårdpersonal läser en journal registreras det och kan kontrolleras i efterhand. Du har rätt att veta om och när någon har läst din journal.

Nödöppning

Vårdpersonalens möjlighet att ta del av journaluppgifter då du inte kan ge samtycke. Nödöppning följs regelbundet upp av vårdgivaren.

Sammanhållen journalföring 

Möjligheten för en vårdgivare att läsa journaluppgifter från en annan vårdgivare direkt på elektronisk väg.

Samtycke

När du uttrycker eller visar ditt medgivande till att vårdpersonal får ta del av den sammanhållna journalen.

Spärr

Möjligheten att spärra uppgifter som man inte vill ska finnas tillgängliga för andra vårdgivare.

Vårdenhet

En organisatorisk enhet som tar emot patienter och utövar hälso- och sjukvård, till exempel en klinik eller en avdelning på ett sjukhus.

Vårdgivare

Landsting, region och kommun samt annan juridisk person eller privat vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård.

Vårdpersonal

Person anställd av en vårdgivare för att utföra vård och behandling.

Fäll ihop

Spärrhantering och loggutdrag i Dalarna

Dalarna

Spärrhantering och loggutdrag i Dalarna

Spärra uppgifter

Om du funderar på att spärra journalinformation måste du vara medveten om vad detta innebär. Landstingets centrala informationsfunktion hjälper dig och kan också ge dig mer information om spärrarEn konsekvens om du väljer att spärra information är till exempel att du själv berätta för vårdpersonalen vad de behöver veta för att ge dig en bra och säker vård.

Kontaktuppgifter information om spärrar

E-post: journal.sparr@ltdalarna.se
Telefon: 023-49 23 00 (telefontid mån - fre kl. 8.00-9.00)

Borttagande av av spärrar

Om du tidigare valt att spärra uppgifter men ändrar dig kan du när som helst be vårdpersonalen ta bort spärren. Det är bara den vårdgivare som satt en spärr, som också kan ta bort den på din begäran. En privat vårdcentral kan därför inte ta bort en spärr som satts av landstinget - och vice versa.

Inre spärr

Inom Landstinget Dalarna kan du spärra din journal för andra vårdenheter, så kallad ”inre spärr”. Det betyder att uppgifterna som finns hos en vårdenhet spärras för andra vårdenheter som finns hos samma vårdgivare, exempelvis vårdcentraler och specialistkliniker (till exempel utgör landstingsdrivna vårdcentraler och landstingets medicinklinik en och samma vårdgivare).

Hävning av inre spärr

Är hälsotillståndet allvarligt och du själv inte kan informera dem som vårdar dig om din vårdhistorik kan en inre spärr tas bort tillfälligt med ditt samtycke. Om läget är så allvarligt så att du inte kan ge ett samtycke kan spärren forceras genom så kallad nödåtkomst, men då måste uppgifterna ha betydelse för den vård som du absolut bedöms vara i behov av. Du ska så snart det är möjligt informeras om nödåtkomst skett.   

Yttre spärr

Landstinget Dalarna deltar i system för sammanhållen journalföring. Det innebär möjlighet för olika vårdgivare (till exempel privata vårdcentraler eller andra landsting) att genom direktåtkomst läsa i varandras patientjournaler, förutsatt att du som patient givit ett uttryckligt samtycke. Om du inte vill delta i sammanhållen journalföring har du rätt att säga nej till denna möjlighet. Ditt nej kommer  i så fall att ses som en spärr i systemet och kallas för en "yttre spärr".

Hävning av yttre spärr

En yttre spärr kan bara hävas av den vårdgivare som satt spärren på din begäran. Det får konsekvenser i ett nödläge, eftersom uppgiften inte kan forceras av en annan vårdgivare även om du skulle samtycka till detta. Det innebär att du måste kontakta den vårdgivaren som satt spärren och begära att den tas bort. Om nödläget är så allvarligt att du inte förmår detta måste den vårdgivare som ger dig vård och som bedömer att informationen är livsviktigt kontakta den vårdgivare som satt spärren och begära att spärren hävs på grund av nödläget.

Spärra ditt barns journal

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra uppgifter för barn. Barn som bedöms vara tillräckligt mogna har själva rätt att spärra journaluppgifter.

Loggutdrag

Landstinget Dalarna har elektroniska journaler och kan därför spåra vem som läst din journal. Vi är skyldig att göra kontroller av åtkomsten till patientens uppgifter med jämna mellanrum. Kontrollerna görs för att förebygga och upptäcka dataintrång och obehörig åtkomst till uppgifter.

Som patient har du möjlighet att ta del av logguppgifter, det vill säga en lista över vilka som har tittat på dina medicinska uppgifter, exempelvis i samband med ett mottagningsbesök.

Vart vänder jag mig?

Om du vill ha ett loggutdrag kan du vända dig till din vårdcentral eller klinik. Att få ett så kallat loggutdrag är i dagsläget kostnadsfritt. Du kan också kontakta personuppgiftsombudet, mailadress. pul.ombud@ltdalarna.se, adress: Personuppgiftsombud, Landstinget Dalarna, Central förvaltning, Box 712, 791 29 Falun, eller växeln 023-49 00 00.

Fäll ihop

Vårdgivare med sammanhållen journalföring

Dalarna

Vårdgivare med sammanhållen journalföring

Landstinget Dalarna deltar i flera olika system för sammanhållen journalföring, nedan kan du läsa om vilka.

Privata vårdcentraler med avtal

Privata vårdcentraler som tecknar avtal om Hälsoval ingår samtidigt avtal om sammanhållen journalföring. Det innebär att landstinget och den privatägda vårdcentralen ömsesidigt tillgängliggör journaluppgifter och att direktåtkomst till patientuppgifter får ske om patienten samtycker till det.

Detta sker genom Landstingets huvudjournalsystem TakeCare som har avskilda databaser för varje vårdgivare som ingår i systemet. Det finns också ett antal ytterligare IT-system som utgör så kallade stödsystem som också kan nås genom direktåtkomst. Systemet tillgängliggör information från alla enheter och alla olika informationstyper. 

Privata vårdgivare som ingår i Hälsoval

  • Falu Vårdcentral
  • Vårdcentral Avestahälsan
  • Vårdcentral Koppardalen
  • Vårdcentral Läkarhuset Borlänge
  • Vårdcentralen Engelbrekt

Kommuner som ingår i system innebärande sammanhållen journalföring:

  • Gagnefs kommun

Landstinget har tecknat avtal om sammanhållen journalföring med Gagnefs kommun. Personal inom kommunen som utför hälso- och sjukvård eller administration i samband med vården kan med stöd av patientens samtycke läsa i landstingets nuvarande journalsystemet Journal III, som ersätts av Take Care under år 2013.

Andra vårdgivare i Sverige

Via Nationell Patientöversikt, NPÖ

Via NPÖ kan behörig vårdpersonal få åtkomst till utvald patientinformation från andra vårdgivare, till exempel från en sjukhusklinik i ett annat län, under förutsättning av att patienten ger sitt samtycke. Ambitionen med NPÖ är att det ska bli nationellt täckande och innehålla utdrag från många vårdsystem i olika landsting. Det är alltså inte en stor komplett journal. Det innebär att olika offentliga och privata vårdgivare i Sverige kommer att dels tillgängliggöra och dels ta del av patientinformation genom NPÖ. Eftersom är ett system för sammanhållen journalföring gäller till exempel samma regler för sekretess, spärrhantering och samtycke.

Vilka vårdgivare har anslutits till NPÖ?

Inera AB publicerar löpande lista över anslutande vårdgivare som har tillgång till NPÖ och som med stöd av patientens samtycke kan läsa i den information som vårdgivarna valt att publicera

Till inera.se - vilka vårdgivare är NPÖ-anslutna

 

Vilka informationsmängder kan läsas i NPÖ?

Vad man hittar i NPÖ beror på vilka vårdsystem och informationsmängder en vårdgivare har valt att ansluta. Vilka uppgifter som publiceras i NPÖ kan du se genom länken till Inera AB:s webbsida nedan. Landstinget Dalarna börjar i en första etapp med informationsmängderna diagnos, patient och vårdkontakt.

När börjar Landstinget Dalarna använda NPÖ?

Från och med oktober 2012 ingår Landstinget Dalarna i den sammanhållna journalföringen via NPÖ. Det innebär att andra vårdgivare kan ta del av vårdinformation hos oss och att vi kan ta del av deras vårdinformation.  Nationellt räknar man med att alla landsting, de flesta kommuner och flertalet privata vårdgivare har anslutit sig under 2012.

Till inera.se om NPÖ

Mer information om NPÖ i Dalarna

Via Nationella e-Hälsotjänster

Landsting och kommuner har tagit fram ett antal IT tjänster som innebär sammanhållen journalföring. Två exempel på sådana IT tjänster är Sammanhållen läkemedelsinformation (SIL) och Pascal. Pascal är ett system som idag bara publicerar dosordinationer, men har som ambition att utvecklas till ett system som ska kunna ge en samlad bild av patientens läkemedelsinformation. En förteckning över vårdgivare som tecknat nationella avtal (så kallade modellavtal) hittar du nedan.

Informationsutbyte mellan landsting och kommun genom utlämnande 

Landsting Dalarna och länets kommuner har i samverkan utarbetat rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter från sluten specialistvård till öppen vård och socialtjänst. Överföring av information om befintliga planer sker därvid bland annat elektroniskt mellan vård- och omsorgsgivare. Uppgifterna utlämnas med stöd av antingens patientens samtycke eller 25-26 kap i Offentlighets- och sekretesslagen. Vilken information som skall ingå i en så kallad vårdplan framgår av socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.

Kommuner i länet som ingår i elektroniskt system för med samordnad vårdplanering tillsammans med Landstinget Dalarna 

  • Falu kommun
  • Borlänge kommun
  • Gagnefs kommun
  • Avesta kommun
  • Säters kommun
  • Hedemora kommun
  • Smedjebackens kommun
  • Ludvika kommun
  • Mora kommun
  • Orsa kommun
  • Leksands kommun
  • Rättviks kommun
  • Vansbro kommun
  • Malung-Sälens kommun
  • Älvdalens kommun

 

Fäll ihop

Frågor och svar

Frågor och svar

Fäll ihop
Skriv ut (ca 12 sidor)
Senast uppdaterad:
2015-01-19
Redaktör:

Ingemar Karlsson Gadea, 1177 Vårdguiden

Granskare:

Anna Åberg, förbundsjurist på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Stockholm


Dalarna
Tillägg uppdaterade:
2015-01-19