Din journal

Skriv ut (ca 12 sidor)

När du söker och får vård dokumenteras det i en patientjournal. Det främsta syftet är att din vård ska bli så bra och säker som möjligt. Genom journalen får vårdpersonalen information om dig och din vård. Journalen kan också göra att du blir mer delaktig.

Skriv ut

All personal som är legitimerad inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen. Även en del yrkesgrupper som inte är legitimerade ska föra journal, till exempel vissa kuratorer.

Vad ska journalen innehålla?

Vad ska journalen innehålla?

Det är patientdatalagen som reglerar hur journaler ska hanteras. Lagen styr bland annat hur journalerna ska skrivas och hur uppgifterna i journalen ska skyddas.

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal alltid innehålla följande:

  • Uppgifter om din identitet, oftast namn och personnummer. Enda undantaget är om du gör ett hiv-test. Då har du rätt att vara anonym. En journal med personuppgifter skapas om testet visar att du har smittats av hiv.
  • Journalen ska innehålla uppgifter om varför du får vård.
  • Den ska innehålla information om den diagnos du har fått och vilka undersökningar och behandlingar som du har fått eller som planeras för dig.
  • I journalen ska det finnas uppgifter om vilken information som du har fått, till exempel vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till en ny medicinsk bedömning.
  • Journalen ska innehålla uppgifter om du har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.
  • Det ska finnas information om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

I journalen ska det också stå om du har lämnat samtycke till att prover från dig sparas i så kallade biobanker. Det ska även finnas uppgifter om de läkemedel som du använder och får utskrivna. Att den informationen ska stå med framgår bland annat av biobankslagen och Socialstyrelsens föreskrifter.

Du får vård och en journal även om du är medvetslös och vårdpersonalen inte vet vem du är. Identiteten får då fastställas efteråt.

Journalanteckningarna ska vara tydliga

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt gå att förstå även för dig som inte är medicinskt kunnig.

Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och uttryck som används. Be läkaren eller någon annan vårdpersonal att förklara om du inte förstår vad som står. Det kan vara bra att läsa journalen tillsammans med läkaren.

Anteckningar om patienter får inte vara kränkande. Varje anteckning ska i stort sett alltid vara signerad, det vill säga underskriven av den som har gjort anteckningen.

Ingen får ändra i journalen

Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det som är felaktigt och skriva in nya anteckningar.

Om du tycker att det står fel i journalen

Det ska antecknas i journalen om du som patient tycker att en uppgift i journalen är fel eller om du tycker att något inte stämmer. Däremot har du inte rätt att själv skriva i din journal eller bestämma vad som ska stå i den. Kontakta den som ansvarar för anteckningarna om du tycker att det står något felaktigt i din journal.

Fäll ihop

Tillfällen när journalen kan användas

Tillfällen när journalen kan användas

Journalen används främst för din vård och behandling. Den kan också användas vid andra tillfällen. Det är till exempel i följande situationer:

  • Det ska göras en utredning kring den vård som du har fått.
  • Journalen behövs för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten.
  • Den behövs för att avgöra försäkringsärenden eller andra ansvarsfrågor.
  • Journalen kan också i vissa fall användas i forskning och vid utredningar om släktrelaterade sjukdomar.
Fäll ihop

Att läsa sin journal

Att läsa sin journal

Det finns flera sätt att läsa sin journal på. Ett sätt är att läsa journalen via nätet genom att logga in på 1177.se. Det varierar mellan landstingen och regionerna hur mycket information du kan se i journalen när du loggar in.

Du kan också kontakta det ställe där du har behandlats om du vill läsa din journal därifrån. Du kan ringa eller skriva och begära att få läsa din journal. Ibland finns det en särskild enhet eller instans i landstinget eller regionen som du ska kontakta. 

Du har i princip alltid rätt att läsa din egen journal efter att den som har hand om journalen har bedömt om den kan lämnas ut.

Ibland lämnas journalen inte ut

Vårdpersonalen gör alltid en individuell bedömning av om en journal ska lämnas ut. Till exempel kan du bli nekad att läsa din journal om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till att du inte läser den. Det händer väldigt sällan.

Ibland sekretessbeläggs delar i journalen. Det är ofta när det finns uppgifter i journalen som kommer från någon annan person som kan få problem om uppgifterna lämnas ut.

Att läsa barns journaler

Som vårdnadshavare får du som regel ta del av ditt barns journal, men när barnet blir äldre krävs oftast att barnet ger sitt samtycke till det. Det brukar vara när barnet är i tonåren.

Journalen lämnas inte ut till en vårdnadshavare om personalen inom sjukvården eller socialtjänsten misstänker att barnet far illa hos sin vårdnadshavare.

Du kan överklaga om du inte får läsa din journal

Du kan överklaga till kammarrätten om läkaren vägrar lämna ut hela eller delar av din journal och journalen finns inom landstinget, regionen eller kommunen. Begär att få beslutet skriftligt från vårdgivaren. Med det kan du sedan överklaga.

Läkare inom den privata hälso- och sjukvården som säger nej till att lämna ut din journal måste meddela sitt beslut till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Då ska läkaren också skicka med en förklaring till beslutet, så att IVO kan bedöma på vilka grunder det har fattats.

IVO kan komma fram till att journalen ska lämnas ut efter att ha undersökt ärendet. Du kan överklaga till kammarrätten om även IVO beslutar att journalen inte ska lämnas ut.

Fäll ihop

Patientjournalen skyddas av sekretess

Patientjournalen skyddas av sekretess

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga får tillgång till dem och kan sprida dessa.

Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården av dig eller som av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom vården som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa din journal bara för att du råkar vara en bekant eller vän.

Vissa myndigheter har rätt att läsa journalen. Till exempel får IVO läsa journalen utan att du har gett samtycke till det, för att de ska kunna kontrollera att de bestämmelser som styr hälso- och sjukvården följs. Även Försäkringskassan och socialtjänsten kan ha rätt att få läsa journaluppgifter utan ditt samtycke.

Alla besök i journalen registreras

Varje gång vårdpersonal tittar i en journal ska det dokumenteras av vårdgivaren. Det görs oftast elektroniskt i journalen.

Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera vem som tagit del av uppgifter i journalerna, när det skedde och att den som har läst journalanteckningarna har haft rätt behörighet att göra det.

Sparas i minst tio år

Elektroniska journaler sparas inte på internet, utan i lokala journalsystem. Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. Inom landstingsdriven vård sparas en stor del av journaluppgifterna för all framtid.

Även privata vårdgivare är skyldiga att behålla journalerna i tio år, därefter får de förstöras. 

Fäll ihop

Du har rätt att veta vem som läst din journal

Du har rätt att veta vem som läst din journal

Du kan alltid få veta om någon har tittat i din journal. Kontakta den enhet eller mottagning där du behandlades och be om ett så kallat loggutdrag. I loggutdraget kan du se när och från vilken enhet personer har läst i din journal.

Loggutdraget ska anpassas så att du lätt kan se vilken vårdenhet som har tagit del av journalen och när det skedde. I vissa landsting och regioner kan du se det direkt i din journal via nätet. 

Loggutdraget ska vara tydligt och begripligt.

Läs mer om personuppgifter i vården.

Fäll ihop

Att spärra uppgifter eller få journalen förstörd

Att spärra uppgifter eller få journalen förstörd

Som patient kan du begära att journaluppgifter inte ska visas för andra vårdgivare eller för andra kliniker hos en och samma vårdgivare. Det kallas för att spärra uppgifter i journalen. Det står i journalen om det finns spärrade uppgifter.

Om du spärrar uppgifter i din journal måste du själv berätta för vårdpersonalen om sådant de kan behöva veta för att kunna ge dig en god och säker vård.

Kontakta det ställe där du har fått eller får din vård eller behandling om du vill spärra uppgifter.

Du kan när som helst be att få en spärr borttagen hos den läkare som har gjort journalanteckningarna. Du kan också be att få spärren borttagen under en viss tid.

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sina barns journaler. Barn under 18 år kan få spärra sina journaler. Det beror på barnets ålder och mognad.

Nödöppning av spärrade journaler

Spärrade journaluppgifter kan nödöppnas i allvarliga situationer där du snabbt behöver få vård. Då får vårdpersonalen tillgång till de uppgifter som bedöms som nödvändiga.

En nödöppning kan göras direkt av vårdpersonalen om de spärrade uppgifterna finns hos samma vårdgivare som där du vårdas.

I avsnittet om sammanhållen journalföring kan du läsa om hur det fungerar med nödöppning om de spärrade uppgifterna finns hos en annan vårdgivare.

Om du vill få din journal förstörd

Kontakta Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om du vill att patientjournalen helt eller delvis ska förstöras. Det krävs att du har goda skäl för det och det ska vara uppenbart att journalen inte behövs för framtida vård. När en journal förstörs innebär det att också alla kopior förstörs.

Du kan överklaga hos förvaltningsrätten om IVO avslår din ansökan om förstöring.

En nackdel med att en journal försvinner på detta sätt kan vara att det till exempel gör det svårare att begära ersättning om du har fått en vårdskada, eftersom uppgifter om händelsen kan saknas.

Fäll ihop

Spärrhantering och loggutdrag i Dalarna

Dalarna

Spärrhantering och loggutdrag i Dalarna

Spärra uppgifter

Om du funderar på att spärra journalinformation måste du vara medveten om vad detta innebär. Landstingets centrala informationsfunktion hjälper dig och kan också ge dig mer information om spärrarEn konsekvens om du väljer att spärra information är till exempel att du själv berätta för vårdpersonalen vad de behöver veta för att ge dig en bra och säker vård. Om du väljer att spärra journalen kan du inte heller ta del av din journal genom att logga in på 1177.se.

Kontaktuppgifter information om spärrar

E-post: journal.sparr@ltdalarna.se
Telefon: 023-49 23 00 (telefontid mån - fre kl. 8.00-9.00)

Borttagande av av spärrar

Om du tidigare valt att spärra uppgifter men ändrar dig kan du när som helst be vårdpersonalen ta bort spärren. Det är bara den vårdgivare som satt en spärr, som också kan ta bort den på din begäran. En privat vårdcentral kan därför inte ta bort en spärr som satts av landstinget - och vice versa.

Inre spärr

Inom Landstinget Dalarna kan du spärra din journal för andra vårdenheter, så kallad ”inre spärr”. Det betyder att uppgifterna som finns hos en vårdenhet spärras för andra vårdenheter som finns hos samma vårdgivare, exempelvis vårdcentraler och specialistkliniker (till exempel utgör landstingsdrivna vårdcentraler och landstingets medicinklinik en och samma vårdgivare).

Hävning av inre spärr

Är hälsotillståndet allvarligt och du själv inte kan informera dem som vårdar dig om din vårdhistorik kan en inre spärr tas bort tillfälligt med ditt samtycke. Om läget är så allvarligt så att du inte kan ge ett samtycke kan spärren forceras genom så kallad nödåtkomst, men då måste uppgifterna ha betydelse för den vård som du absolut bedöms vara i behov av. Du ska så snart det är möjligt informeras om nödåtkomst skett.   

Yttre spärr

Landstinget Dalarna deltar i system för sammanhållen journalföring. Det innebär möjlighet för olika vårdgivare (till exempel privata vårdcentraler eller andra landsting) att genom direktåtkomst läsa i varandras patientjournaler, förutsatt att du som patient givit ett uttryckligt samtycke. Om du inte vill delta i sammanhållen journalföring har du rätt att säga nej till denna möjlighet. Ditt nej kommer  i så fall att ses som en spärr i systemet och kallas för en "yttre spärr".

Hävning av yttre spärr

En yttre spärr kan bara hävas av den vårdgivare som satt spärren på din begäran. Det får konsekvenser i ett nödläge, eftersom uppgiften inte kan forceras av en annan vårdgivare även om du skulle samtycka till detta. Det innebär att du måste kontakta den vårdgivaren som satt spärren och begära att den tas bort. Om nödläget är så allvarligt att du inte förmår detta måste den vårdgivare som ger dig vård och som bedömer att informationen är livsviktigt kontakta den vårdgivare som satt spärren och begära att spärren hävs på grund av nödläget.

Spärra ditt barns journal

Vårdnadshavare har inte rätt att spärra uppgifter för barn. Barn som bedöms vara tillräckligt mogna har själva rätt att spärra journaluppgifter.

Loggutdrag

Landstinget Dalarna har elektroniska journaler och kan därför spåra vem som läst din journal. Vi är skyldig att göra kontroller av åtkomsten till patientens uppgifter med jämna mellanrum. Kontrollerna görs för att förebygga och upptäcka dataintrång och obehörig åtkomst till uppgifter.

Som patient har du möjlighet att ta del av logguppgifter, det vill säga en lista över vilka som har tittat på dina medicinska uppgifter, exempelvis i samband med ett mottagningsbesök.

Vart vänder jag mig?

Om du vill ha ett loggutdrag kan du vända dig till din vårdcentral eller klinik. Att få ett så kallat loggutdrag är i dagsläget kostnadsfritt. Du kan också kontakta personuppgiftsombudet, mailadress puf.dataskydd@ltdalarna.se adress: Personuppgiftsombud, Landstinget Dalarna, Central förvaltning, Box 712, 791 29 Falun, eller växeln 023-49 00 00.


Fäll ihop

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring

Journalanteckningar som har gjorts hos en vårdgivare syns inte automatiskt hos en annan. Men genom så kallad sammanhållen journalföring kan din vårdgivare göra så att journaluppgifterna går att ses av andra vårdgivare, till exempel i ett annat landsting.

På det sättet kan de som vårdar dig just då få tillgång till journalinformation från andra vårdgivare. Informationen ska vara viktig för din diagnos och din vård. Det kan till exempel vara tidigare provresultat, läkemedel, diagnoser och behandlingar. Som patient behöver du då inte berätta hela din vårdhistorik när du söker vård hos en ny vårdgivare.

Sammanhållen journalföring finns för att göra vården säkrare och smidigare både för dig som patient och för vårdgivaren.

Spärra uppgifter 

Du har alltid möjlighet att välja att säga nej till sammanhållen journalföring genom att begära att dina uppgifter spärras. Andra vårdgivare har däremot alltid möjlighet att se om det finns spärrade uppgifter om dig genom sammanhållen journalföring, men de kan inte se själva innehållet.  

Du ska samtycka till att information hämtas                       

Vårdpersonalen som du träffar hos en ny vårdgivare får läsa dina uppgifter i en sammanhållen journal om uppgifterna inte är spärrade och du ger ditt samtycke.

Det kan finnas undantag från kravet på samtycke om det är en allvarlig situation och du snabbt behöver få vård. 

Det är bara den vårdgivare som du får vård hos som får ta del av uppgifter om dig i en sammanhållen journal. Det är till exempel där du har bokat ett besök, dit du har blivit remitterad eller där du är inlagd på en avdelning.

Nödöppning vid sammanhållen journalföring

I allvarliga situationer där du snabbt behöver vård kan journaler nödöppnas. Det ger en möjlighet för vårdpersonalen att ta del av uppgifterna i en sammanhållen journal om det finns fara för liv och hälsa och du är alltför sjuk för att ge ditt samtycke till vårdpersonalen att ta del av uppgifterna.  

Vårdpersonalen kan se vilka vårdgivare som har information om dig i den sammanhållna journalen. De uppgifter som är ospärrade och som bedöms kunna ha betydelse för din vård kan personalen få tillgång till. Det kallas för nödöppning.

Vårdpersonalen kan med nödöppning också få tillgång till spärrade uppgifter, om det bedöms vara viktigt för din vård.

Om det finns spärrade uppgifter hos en annan vårdgivare måste vårdpersonalen där du vårdas kontakta den andra vårdgivaren. Den vårdgivaren får i så fall tillfälligt ta bort spärren så att uppgifterna kan läsas. Ibland kan detta ta lång tid, till exempel om det är på natten eller på helgen när den andra vårdgivaren inte är tillgänglig.

Fäll ihop

Vårdgivare med sammanhållen journalföring

Dalarna

Vårdgivare med sammanhållen journalföring

Landstinget Dalarna deltar i flera olika system för sammanhållen journalföring, nedan kan du läsa om vilka.

Privata vårdcentraler med avtal

Privata vårdcentraler som tecknar avtal om Hälsoval ingår samtidigt avtal om sammanhållen journalföring. Det innebär att landstinget och den privatägda vårdcentralen ömsesidigt tillgängliggör journaluppgifter och att direktåtkomst till patientuppgifter får ske om patienten samtycker till det.

Detta sker genom Landstingets huvudjournalsystem TakeCare som har avskilda databaser för varje vårdgivare som ingår i systemet. Det finns också ett antal ytterligare IT-system som utgör så kallade stödsystem som också kan nås genom direktåtkomst. Systemet tillgängliggör information från alla enheter och alla olika informationstyper. 

Privata vårdgivare som ingår i Hälsoval

  • Falu Vårdcentral
  • Vårdcentral Avestahälsan
  • Vårdcentral Koppardalen
  • Vårdcentral Läkarhuset Borlänge
  • Vårdcentralen Engelbrekt

Kommuner som ingår i system innebärande sammanhållen journalföring:

  • Gagnefs kommun

Landstinget har tecknat avtal om sammanhållen journalföring med Gagnefs kommun. Personal inom kommunen som utför hälso- och sjukvård eller administration i samband med vården kan med stöd av patientens samtycke läsa i landstingets nuvarande journalsystemet Journal III, som ersätts av Take Care under år 2013.

Andra vårdgivare i Sverige

Via Nationell Patientöversikt, NPÖ

Via NPÖ kan behörig vårdpersonal få åtkomst till utvald patientinformation från andra vårdgivare, till exempel från en sjukhusklinik i ett annat län, under förutsättning av att patienten ger sitt samtycke. Ambitionen med NPÖ är att det ska bli nationellt täckande och innehålla utdrag från många vårdsystem i olika landsting. Det är alltså inte en stor komplett journal. Det innebär att olika offentliga och privata vårdgivare i Sverige kommer att dels tillgängliggöra och dels ta del av patientinformation genom NPÖ. Eftersom är ett system för sammanhållen journalföring gäller till exempel samma regler för sekretess, spärrhantering och samtycke.

Vilka vårdgivare har anslutits till NPÖ?

Inera AB publicerar löpande lista över anslutande vårdgivare som har tillgång till NPÖ och som med stöd av patientens samtycke kan läsa i den information som vårdgivarna valt att publicera

Till inera.se - vilka vårdgivare är NPÖ-anslutna

 

Vilka informationsmängder kan läsas i NPÖ?

Vad man hittar i NPÖ beror på vilka vårdsystem och informationsmängder en vårdgivare har valt att ansluta. Vilka uppgifter som publiceras i NPÖ kan du se genom länken till Inera AB:s webbsida nedan. Landstinget Dalarna börjar i en första etapp med informationsmängderna diagnos, patient och vårdkontakt.

När börjar Landstinget Dalarna använda NPÖ?

Från och med oktober 2012 ingår Landstinget Dalarna i den sammanhållna journalföringen via NPÖ. Det innebär att andra vårdgivare kan ta del av vårdinformation hos oss och att vi kan ta del av deras vårdinformation.  Nationellt räknar man med att alla landsting, de flesta kommuner och flertalet privata vårdgivare har anslutit sig under 2012.

Till inera.se om NPÖ

Mer information om NPÖ i Dalarna

Via Nationella e-Hälsotjänster

Landsting och kommuner har tagit fram ett antal IT tjänster som innebär sammanhållen journalföring. Två exempel på sådana IT tjänster är Sammanhållen läkemedelsinformation (SIL) och Pascal. Pascal är ett system som idag bara publicerar dosordinationer, men har som ambition att utvecklas till ett system som ska kunna ge en samlad bild av patientens läkemedelsinformation. En förteckning över vårdgivare som tecknat nationella avtal (så kallade modellavtal) hittar du nedan.

Informationsutbyte mellan landsting och kommun genom utlämnande 

Landsting Dalarna och länets kommuner har i samverkan utarbetat rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter från sluten specialistvård till öppen vård och socialtjänst. Överföring av information om befintliga planer sker därvid bland annat elektroniskt mellan vård- och omsorgsgivare. Uppgifterna utlämnas med stöd av antingens patientens samtycke eller 25-26 kap i Offentlighets- och sekretesslagen. Vilken information som skall ingå i en så kallad vårdplan framgår av socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.

Kommuner i länet som ingår i elektroniskt system för med samordnad vårdplanering tillsammans med Landstinget Dalarna 

  • Falu kommun
  • Borlänge kommun
  • Gagnefs kommun
  • Avesta kommun
  • Säters kommun
  • Hedemora kommun
  • Smedjebackens kommun
  • Ludvika kommun
  • Mora kommun
  • Orsa kommun
  • Leksands kommun
  • Rättviks kommun
  • Vansbro kommun
  • Malung-Sälens kommun
  • Älvdalens kommun

 

Fäll ihop

Om du är missnöjd

Om du är missnöjd

Börja med att kontakta den mottagning eller den enhet där journalanteckningarna gjordes om du är missnöjd med något rörande din uppgifter i journalen. 

Kontakta dataskyddsombudet

Alla vårdgivare inom den offentliga vården ska ha ett så kallad dataskyddsombud. Det gäller också för privata vårdgivare som hanterar många känsliga personuppgifter. Du kan kontakta dataskyddsombudet om du tycker att hanteringen av dina personuppgifter har varit felaktiga. 

Dataskyddsombudet ska se till att verksamheten hanterar personuppgifterna lagligt och korrekt utifrån dataskyddsförordningen. Kontakta ditt landsting eller din region för att få kontaktuppgifter.

Klaga till Datainspektionen

Du kan skicka in tips eller klagomål till Datainspektionen om du tycker att någon bryter mot reglerna för hur personuppgifter får hanteras. Här kan du läsa mer om hur du gör om du vill klaga till Datainspektionen.

Fäll ihop

Frågor och svar

Skriv ut (ca 12 sidor)
Senast uppdaterad:
2018-05-24
Redaktör:

Klara Johansson, 1177 Vårdguiden

Granskare:

Anna Åberg, förbundsjurist på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Stockholm


Dalarna
Tillägg uppdaterade:
2018-05-24