Personförsäkringsnämnden

Yttrande 306-2022 PFN Ett drunkningstillbud ansågs av nämnden vara ett olycksfall i villkorens mening.

Yttrande 791-2022 PFN Nämnden bedömde att bolaget hade visat att riskprövningen skett på individuell grund och varit baserad på NNs hälsotillstånd vid tiden för ansökan.

Yttrande 187-2018 PFN Nämnden gjorde bedömningen att försäkringsbolaget inte hade visat att riskprövningen skett på en tillräckligt individuell grund.

715-2016 PFN.pdf Kostnad för tekniskt hjälpmedel, Ferticare, bör enligt nämnden ersättas ur försäkringen eftersom det kan anses lindra invaliditetstillstånd efter tumör i ryggrad.

742-2016 PFN.pdf För att försäkringsbolaget ska kunna avböja ersättning med anledning av att symtom visat sig innan försäkringens tecknande krävs enligt nämnden att det finns dokumenterade symtom innan försäkringens begynnelsedag.

75-2017 PFN.pdf Uppgifter om symtom som dokumenterats i efterhand är inte tillräckligt för att symtom ska anses ha visat sig innan försäkringstagare fyllt sex år. Nämnden ansåg att ersättning för anmäld sjukdom borde lämnas från försäkringen.

92-2017 PFN.pdf Nämnden anser att det krävs ett tydligt undantag i försäkringsvillkoren för de diagnoser som inte ersätts ur försäkringen.

155-2016 PFN.pdf 91-åring föll och ådrog sig en höftfraktur. Han hamnade på sjukhus och avled tio dagar senare. Han led sedan många år av KOL vilket inte har ansetts förorsaka hans död. Nämnden ansåg att det var klart mer sannolikt att dödsfallet berodde på den kraftiga belastning som höftfraktur och dess behandling inneburit på hans vitala kroppsfunktioner.

259-2016 PFN.pdf Ersättning för medicinsk invaliditet kan tidigast bedömas när sjukdom medfört en bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Från denna tidpunkt börjar den treåriga preskriptionstiden att löpa.

284-2016 PFN.pdf Bedömning av invaliditet till följd av astma hos barn kan enligt tabellverket "Medicinsk invaliditet - sjukdomar 2013" tidigast göras vid 18 års ålder. Preskription avseende ersättning för medicinsk invaliditet kan inte anses inträda före denna tidpunkt.

489-2016 PFN.pdf Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi utan är en följd av behandlingen. Ersättning i form av engångsbelopp och sjukhusdagar bör därför lämnas från försäkringen.

1010-2014 PFN.pdf Nämnden ansåg att treårspreskriptionen ska räknas från den tidpunkt då skadeföljden gett sig till känna för försäkringstagaren, vilket är den tidpunkt då denne tidigast hade kunnat göra anspråket gällande.

173-2015 PFN.pdf Nämnden ansåg att besvären efter axelluxation var större än enligt bolagets bedömning. Nämnden höjde därmed den medicinska invaliditetsgraden från tre procent till sex procent.

186-2015 PFN.pdf Nämnden fann ej skäl att ändra den av försäkringsbolaget åsatta invaliditetsgraden om fyra procent till följd av en fraktur i tummen.

189-2015 PFN.pdf Nämnden fann att avbeställning av resa berodde på medicinskt tillstånd som visat symtom senare än sex månader innan försäkringen tecknades. Återbetalning av resa kunde därmed inte ske enligt villkoren.

241-2015 PFN.pdf Försäkringstagaren har inte kunnat göra det klart mer sannolikt att hans nackbesvär har samband med anmält olycksfall eftersom han inte sökte vård förrän flera månader efter olycksfallet.

312-2015 PFN.pdf Ärende avvisades av nämnden eftersom det enligt nämndens bedömning inte lämpade sig för skriftlig handläggning då ord stod mot ord mellan inblandade läkare. För att reda ut sakfrågan i ärendet krävdes enligt nämnden vittnesförhör.

357-2015 PFN.pdf Den mediala menisken i ett knä skadades första gången 2011 då den syddes. Den skadan godkändes av försäkringsbolaget. 2013 gick samma menisk sönder på nytt. Nämnden ansåg att skadan 2013 hade samband med den av försäkringsbolaget ersatta skadan från 2011 och således inte skulle betraktas som ett nytt olycksfall.

547-2014 PFN.pdf En försäkringstagare hade besvarat frågan "Har du under de senaste fem åren blivit behandlad på grund av mental (nervös) eller psykisk sjukdom?" nekande vid hälsodeklarationen i samband med tecknande av en livförsäkring. När försäkringstagaren avled ansåg bolaget att ett besök hos läkaren med anledning av nedstämdhet var att likställa med detta och nekade dödsboet ersättning ur livförsäkringen. Nämnden fann att ett enstaka besök inte var att likställa med behandling för mental eller psykisk sjukdom.

650-2015 PFN.pdf Funktionsnedsättning på en ung försäkringstagare som fått bilaterala höftproteser har bedömts uppgå till 14 procent medicinsk invaliditet.

Cirkulär 1-2015.pdf I ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om en psykisk diagnos var ett sekundärt tillstånd till ADHD/ADD vilket var undantaget i villkoren. Nämnden ansåg att den psykiska diagnosen inte kunde anses ingå i den undantagna sjukdomen varför nämnden rekommenderade bolaget att reglera den psykiska sjukdomen utifrån villkoret.

387-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren föll i badrummet och ådrog sig två nackfrakturer vilket genererade en ryggmärgsskada. Senare samma år utvecklade han Parkinsonliknande symptom. Bolaget har bedömt att den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallet uppgick till 33 procent. De Parkinsonliknande symptomen har inte bedömts ha samband med olycksfallsskadan. Nämnden har delat bolagets bedömning.

390-2013 PFN.pdf En pojke föddes på morgonen den 28 mars. Vid den initiala undersökningen påvisades ett diskret blåsljud. Knappt en timme efter födelsen tecknades en sjukförsäkring för pojken. Ett par dagar senare konstaterades att pojken led av ett medfött hjärtfel. Bolaget avböjde ersättning för sjukdomen då försäkringen hade tecknats efter att symptom på sjukdomen hade visat sig. Nämnden konstaterade att villkoren föreskrev att symptomen, för att kunna avböja försäkringsersättning, skulle ha visat sig före försäkringens första begynnelsedag. Oavsett om symptomen visat sig tidigare samma dag som försäkringen tecknades omfattades därför sjukdomen av försäkringen.

449-2013 PFN.pdf En pojke hade skadat sig på dagis. Försäkringsersättning yrkades för ett kvarvarande ärr ovanför ögonbrynet. Bolaget avböjde ersättning på grund av att ärret inte bedömdes som vanprydande, vilket var en förutsättning för att ersättning skulle lämnas ur försäkringen. Nämnden konstaterade att försäkringsvillkoret hänvisade till Trafikskadenämndens hjälptabell för bedömning av ersättning av ärr. Då denna tabell medger ersättning redan när ett ärr bedöms framträdande uppmanades bolaget att lämna ersättning för ärr.

49-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren uppsökte första gången läkare för psykiska besvär 2001. Utredning skedde under många år och under år 2007 ställdes diagnosen personlighetsstörning. Den försäkrade sände in anmälan med ersättningsanspråk till bolaget i augusti 2012. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription då mer än tio år förflutit sedan sjukdomen visade sig. Nämnden konstaterar att preskriptionstiden enligt tioårsregeln börjar löpa först när skadan objektivt gett sig tillkänna. I förevarande fall hade försäkringstagaren tidigast 2007, i samband med att han fick diagnosen kunnat göra gällande ersättning för medicinsk invaliditet. Anspråk på ersättning för medicinsk invaliditet hade dock kunnat göras gällande först när den försäkrade fick besked om sjukersättning i oktober 2011. Preskription har därför inte ansetts föreligga.

68-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren skadade vänster lilltå mot ett stolsben. Skadan ledde till en steloperation av tån. Försäkringstagaren har kvarstående nedsatt rörlighet och ansträngningsrelaterad värk. Bolaget bedömde funktionsnedsättningen uppgå till en procent medicinsk invaliditet. Nämnden har inte haft något att erinra mot bedömningen.

857-2012 PFN.pdf Försäkringstagaren ådrog sig en främre korsbandsskada i samband med fotbollsspel. Bolaget bedömde att den bestående funktionsnedsättningen till följd av olycksfallet uppgick till en medicinsk invaliditet om fyra procent. Nämnden bedömde att besvären motiverade en höjning till sex procents medicinsk invaliditet.

756-2008 PFN.pdf Blodförgiftning som drabbat nyss cellgiftbehandlad cancersjuk person under resa utomlands anses inte ha varit en förutsägbar akut försämring. Ersättning bör därmed utges för merkostnader som har samband med försämringen.

558-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som kom in till bolaget den 30 oktober 2002, har NN uppgett bland annat att hon sedan 1999 lider av nack- och axelbesvär. Det har konstaterats att hon har degenerativa förändringar i halsryggen. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av sjukdom motsvarar en medicinsk invaliditet om fem procent och vidare anfört att momentet i försäkringen som ersätter förvärvsmässig invaliditet upphör vid 55 års ålder.

894-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som inkom till bolaget den 21 augusti 2007, har NN uppgett att hon under 1997 drabbats av ångest och depression. Försäkringens begynnelsedag är den 2 april 1996. Bolaget har avböjt att betala ut ersättning med hänvisning till att symtom på sjukdomen visade sig före försäkringens begynnelsedag. Sjukdomen blev enligt bolaget aktuell redan 1984 då NN sökte läkare för illamående och stress. Under tre års tid fick hon samtalsterapi vid 72 tillfällen. NN har inte accepterat bolagets bedömning. Hon har därvid anfört att hennes besvär 1984 – 1985 berodde på tonårsproblem i kombination med en identitetskris.

325-2006 PFN.pdf NN hade drabbats av Cushingtons sjukdom och permanent hypofysskada. Bolaget avböjde att betala ut ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sådan ersättning endast ges för de sjukdomstillstånd som finns uppräknade i försäkringsvillkoren. Ersättning kunde lämnas för organförlust om hela sköldkörteln eller hypofysen togs bort, dock inte för del därav.

799-2007 PFN.pdf I skadeanmälan har NN uppgett bland annat att han blev attackerad av ett vildsvin. När svinet sprang på gevärsmynningen sköt NN, föll baklänges och landande på armbågen. Till följd av detta skadade han axel och nyckelben. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av olycksfallet motsvarar en medicinsk invaliditet om sju procent. NN har inte accepterat bolagets inställning. Han har bland annat yrkat att den medicinska invaliditetsgraden och därmed ersättningen ska höjas.

92-2007 PFN.pdf I skadeanmälningar, som inkom till bolaget i juli 2000 och januari 2001, har NN:s mor uppgett att NN under våren 1992 träffats av en pinne mot höger öga. Som skada till följd av olycksfallet uppgavs att det skadade ögat var mindre än det andra. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription. I en skadeanmälan, som kom in till bolaget den 27 april 2004, har uppgetts att NN drabbats av näthinneavlossning som lett till en akut operation. De första symtomen noterades i januari 2004.

95-2007 PFN.pdf Försäkringsvillkoren angav att ersättning inte lämnas för medfödd sjukdom eller för följder av sådana sjukdomar. Sårinfektion som inträffat efter en operation på grund av medfödd sjukdom ansågs inte vara en sådan följd som villkoren avsåg.

10-2006 PFN.pdf NNs tandbrygga lossnade efter ett slag mot käken. Bolaget avböjde ersättning, utöver akutbehandling och röntgenbilder. Nämnden bedömde att skadan inte uppstått om inte sjukliga förändringar funnits. Ersättning utöver vad bolaget medgett ansågs inte motiverat.

161-2005 PFN.pdf Att NN innan olyckan intagit en icke normal mängd smärtstillande medel har i stor utsträckning bidragit till att olyckan inträffade. Försäkringsvillkorens undantag avseende skada som orsakats av den försäkrade vid uppsåtlig handling under påverkan av narkotiska preparat är därför tillämpligt.

230-2006 PFN.pdf Nämnden har funnit att ångest, illamående, yrsel och cervicobrachialt syndrom ska anses falla in under nedan angivna sjukdomar som under vissa förutsättningar är undantagna ersättning enligt försäkringsvillkoren: -Psykiska sjukdomar -Trötthetssyndrom -Utbrändhet -Elöverkänslighet -Kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi -Tinnitus

26-2006 PFN.pdf Ärren, som förekommer både på bål och hals/ansikte, bör enligt nämndens mening vid en sammanvägning av kategorierna ”Bål” och ”Ansikte” erhålla en högre procentsats än den bolaget bestämt. Nämnden finner att den sammanlagda procentsatsen bör vara fyra procent. Bolaget bör därför reglera ärrersättningen i enlighet härmed.

347-2006 PFN.pdf NN hade i augusti 2005 avlidit i sjukdomen ALS. Bolaget avböjde att till dödsboet efter NN betala ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sjukdomen inte var stationär före dödsfallet. Nämnden ansåg dock att ett medicinskt invaliditetstillstånd i villkorens mening förelåg för NN:s del.

545-2005 PFN.pdf Fråga om den anmälda händelsen utgör ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening. Enligt försäkringsvillkoren förstås med en olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av genom plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Enligt nämndens bedömning är den anmälda händelsen ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening.

698-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning eftersom NN led av kroniskt smärttillstånd och försäkringen i ett sådant fall var begränsad på så sätt att den behövde gälla i minst två år innan sjukdomen blev aktuell för att rätt till ersättning skulle föreligga. Nämnden ansåg emellertid att utredningen inte styrkt att NN led av kroniskt smärttillstånd och att det därför inte fanns fog för att avböja ersättning på den åberopade grunden.

756-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning för skada pga fallolycka eftersom försäkringen inte gällde vid alkoholpåverkan om händelsen var en direkt följd av denna påverkan. NN hade druckit två glas vin. Nämnden ansåg inte att utredningen med tillräcklig styrka visade att händelsen var en direkt följd av hans alkoholpåverkan.

786-2006 PFN.pdf Ersättningen för ärr har i detta ärende höjts med 20 procent av bolaget med hänvisning till Trafikskadenämndens ärrtabell, enligt vilken avsteg kan göras i höjande riktning i mycket extrema fall. I detta fall handlar det om 95-procentiga brännskador som den försäkrade tillfogades då hennes före detta sambo hällde bensin över henne och tände eld.

83-2006 PFN.pdf Bolaget A ansåg att dröjsmålsränta inte borde betalas eftersom orsaken till att beslutet om ersättning dröjt var att bolaget A avvaktat att skaderegleringen i bolaget B p.g.a. samma händelse slutfördes. Nämnden delade inte den uppfattningen.

836-2005 PFN.pdf Bolaget bedömde att NNs besvär motsvarade en invaliditetsgrad om 35 procent. Nämnden delade bolagets bedömning.

99-2004 PFN.pdf Försäkringskassan hade först beviljat tre fjärdedelars vårdnadsbidrag pga bland annat diabetes. På grund av en beteendestörning beviljades sedan helt vårdnadsbidrag. Bolaget ansåg att halvt kostnadsbidrag var tillräckligt och hänvisade till att beteendestörning/eventuell autism inte omfattades av försäkringen. Nämnden ansåg dock att tre fjärdedelars kostnadsbidrag borde utges.

99-2006 PFN.pdf Utredningen i ärendet har inte ansetts styrka att symtom på sjukdom visat sig före försäkringens begynnelsedag. Därvid har bortsetts från uppgifter i journal som omfattas av Socialstyrelsens beslut om journalförstöring.

304-2004 PFN.pdf NN utsattes för nedkylning vilket resulterade i kronisk prostatit. Enligt försäkringsvillkoren förstås med olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Vid förfrysning bortses från kravet på plötslighet. Omständigheterna i ärendet ger inte vid handen att något olycksfall har inträffat. Nedkylning kan inte heller jämställas med förfrysning enligt villkorens lydelse.

353-2004 PFN.pdf Massage, varma bad och särskild säng utgör inte sådana tjänster respektive sådan egendom som i försäkringsvillkorens mening kan anses nödvändiga för att varaktigt lindra ett invaliditetstillstånd.

49-2005 PFN.pdf Enligt gällande försäkringsvillkor utbetalas invaliditetskapital om den försäkrade får en bestående nedsättning av kroppsfunktionen (medicinsk invaliditet) om minst 50 procent. I detta ärende har den medicinska invaliditeten bedömts till 45 procent och invaliditetskapital har därför inte utgått.

604-2004 PFN.pdf NN ådrog sig en lårbensfraktur pga en fallolycka. Bolaget bedömde att den akuta sjuktiden pågick i ett halvår samt ansåg att kostnader efter den akuta sjuktiden inte skulle ersättas. Vad gällde naprapatbehandling ansåg bolaget att ersättning inte skulle lämnas, eftersom det rörde sig om privat behandling. Nämnden delade bolagets bedömning.

724-2004 PFN.pdf Av utredningen framgår att NN i hälsodeklarationen lämnat oriktiga uppgifter. Anledning saknas till antagandet att hon inte insett eller bort inse att uppgifterna var oriktiga. Bolaget har sålunda haft fog att tillföra den aktuella klausulen i försäkringen.

734-2004 PFN.pdf Utredningen i ärendet ger inte stöd för att skadan har uppkommit genom någon oförutsedd plötslig händelse.

114-2004 PFN.pdf Fråga om försäkringstagaren utan skälig anledning utsatt sig för en risk att skadas genom att bjuda in okänd man på hotellrummet.

19-2004 PFN.pdf Fråga om diagnos ställts innan försäkringen upphört att gälla.

229-2004 PFN.pdf Olika bedömning från två försäkringsbolag av funktionsnedsättning, beroende på villkor i de båda bolagen från två olika tidpunkter - före och efter tillkomsten av medicinskt tabellverk från 1996.

339-2004 PFN.pdf Kan det antas att försäkringstagaren vid avtalets slutande varken insett eller bort inse, att en av honom lämnad uppgift var oriktig, vare oriktigheten utan inverkan å försäkringsgivarens ansvarighet. Tillämpligt lagrum 5 § lagen om försäkringsavtal (1927:77)

373-2004 PFN.pdf Ett frö i ett mjukt bröd anser bolaget inte vara ett främmande föremål och har därför bedömt en tandskada som icke olycksfall i villkorets mening. Nämnden var av motsatt uppfattning.

Cirkulär 1-2023 I ett ärende angående ersättning från en olycksfallsförsäkring uppkom frågan om preskription hade inträtt. Försäkringstagaren hade den 5 februari 2019 anmält till försäkringsbolaget att han hade drabbats av axelbesvär när han tidigare samma dag blivit påkörd i en skidbacke. Försäkringsbolaget beslutade den 14 januari 2022 att försäk¬rings¬taga¬rens axelbesvär inte hade orsakats av olycks¬fallet. När ansökan inkom till nämnden den 30 december 2022 hänvisade försäkringsbolaget att det hade gått mer än sex månader sedan slutbesked lämnats i ärendet och att preskription därmed hade inträtt. Nämnden konstaterade att preskriptionstid för en fordran på försäkrings¬ersättning enligt nuvarande regler är tio år. Den särskilda bestämmelsen i 16 kap. 5 § försäkringsavtalslagen andra stycket ger, till skydd för den försäkrade, en ytterligare frist från det att försäkringsbolaget förklarat sig ta slutlig ställning. Denna frisk får dock störst betydelse i en situation där försäkrings¬tagaren vänder sig till försäkringsbolaget i slutet av den tioåriga preskriptionstiden. Nämnden fann således att försäkringstagarens fordran inte var preskriberad.

Cirkulär 1-2017 I ett ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om diagnoserna bipolär sjukdom typ 1, bulimia nervosa och generaliserat ångestsyndrom var undantagna från ersättning. Enligt avtalsvillkoren var adhd och följder av sådan sjukdom undantagna från ersättning. Nämnden konstaterade att det av allmänna principer för tolkning av avtal av detta slag följer att det tydligt måste framgå av försäkringsavtalet om en viss sjukdom är undantagen från ersättning. Vid en tolkning av försäkringsavtalet fann nämnden att diagnoserna bipolär sjukdom typ 1, bulimia nervosa och generaliserat ångestsyndrom inte var undantagna från ersättning.

Cirkulär 1-2015 I ett ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om en psykisk diagnos var ett sekundärt tillstånd till ADHD/ADD vilket var undantaget i villkoren. Nämnden ansåg att den psykiska diagnosen inte kunde anses ingå i den undantagna sjukdomen varför nämnden rekommenderade bolaget att reglera den psykiska sjukdomen utifrån villkoret.