Kongenital binjurebarkshyperplasi

Sjukdom/tillstånd

Kongenital binjurebarkshyperplasi betyder medfödd förstoring av binjurebarken. Den engelska beteckningen är congenital adrenal hyperplasia (CAH). Även i Sverige används förkortningen CAH.

Sjukdomen beror oftast på en medfödd brist på enzymet 21-hydroxylas (21 OHD), och leder till försämrad produktion av de två livsnödvändiga hormonerna kortisol och aldosteron. Sjukdomen förekommer i olika svårighetsgrader. Kortisol är kroppens stresshormon och är livsnödvändigt. Hormonet aldosteron styr regleringen av saltnivåerna i kroppen, och vid de svåra formerna av kongenital binjurebarkshyperplasi kan nyfödda barn få livshotande saltförlust redan under de första veckorna i livet. Hormonbristen leder redan under fosterlivet till ökad produktion av hormoner som har androgen effekt, vilket gör att flickors yttre könsorgan kan utvecklas i manlig riktning (viriliseras). Kongenital binjurebarkshyperplasi kan därför ibland göra det svårt att säkert fastställa könet vid födseln.

Kongenital binjurebarkshyperplasi behandlas med hormoner i tablettform. Behandlingen är livslång. För en del flickor/kvinnor kan det också bli aktuellt med kirurgi. Med rätt behandling är prognosen god.

Sedan 1986 ingår sjukdomen i den allmänna nyföddhetsscreeningen (PKU-provet), vilket förbättrat möjligheten till tidig upptäckt och behandling av barn med svårare former av sjukdomen.

Kongenital binjurebarkshyperplasi beskrevs första gången 1865 av den italienska läkaren Luigi de Crecchio. De typiska hormonförändringarna beskrevs 1949 av de båda amerikanska läkarna Wilkins och Lewis.

Förekomst

Allvarlig brist på enzymet 21-hydroxylas (21 OHD) förekommer hos cirka 10 av 100 000 nyfödda barn. Det innebär att det i Sverige föds cirka 10 barn med CAH per år. Det är okänt hur vanliga de lindrigare formerna av 21-hydroxylasbrist är i Sverige. De övriga fem beskrivna enzymbristerna i binjurebarkens steroidproduktion (se under rubriken Orsak) är mycket sällsynta.

Orsak

Den vanligaste formen av kongenital binjurebarkshyperplasi orsakas av en förändring (mutation) i genen CYP21A2 på kromosom 6 (6p21.33). CYP21A2 är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet 21-hydroxylas. Enzymer påskyndar kemiska reaktioner i kroppen utan att själva förbrukas. Hur allvarlig sjukdomen blir beror på hur mutationen påverkar enzymet 21-hydroxylas, eftersom det behövs för att binjuren ska kunna producera hormonerna kortisol och aldosteron. Om enzymet saknas eller fungerar dåligt uppstår det en brist på kortisol, och det bildas i stället mer av förstadium som till exempel 17α-hydroxyprogesteron (17-OHP), som i stället omvandlas till de manliga könshormonerna testosteron och dihydrotestosteron (DHT).

Kortisol är ett livsnödvändigt hormon som bland annat medverkar till att styra blodtrycket och hålla blodsockret på en jämn nivå. Behovet av kortisol varierar över dygnet. Det är störst på morgonen och lägst på natten och ökar vid fysisk och psykisk stress (fysisk stress är till exempel operationer, infektioner, kroppsskada). Vid svår form av kongenital binjurebarkshyperplasi bildas inget kortisol alls, medan mängden vid de lindrigare formerna är otillräckliga. Binjurarna får då signal att försöka producera mer, med påföljd att ännu mer 17-OHP, och även testosteron, bildas.

Aldosteron är ett annat livsviktigt hormon som bildas i binjurebarken. Det upprätthåller rätt saltbalans i kroppen. Vid uttalad 21-hydroxylasbrist produceras inget eller otillräckliga mängder aldosteron viket leder till binjurebarkskris, saltkris med lågt natrium i blodet och lågt blodtryck.

Kongenital binjurebarkshyperplasi är ett samlingsnamn för flera enzymbrister som kan uppstå i binjurebarkens hormonproduktion. De övriga är mycket sällsynta i Sverige: 11β-hydroxylasbrist (relativt vanligt i Mellanöstern), 3β-hydroxysteroid-dehydrogenasbrist, 17α-hydroxylasbrist, StARbrist, PoR och kolesteroldesmolasbrist. Dessa kommer inte att beröras här.

Ärftlighet

Kongenital binjurebarkshyperplasi nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Obehandlad leder svåra former av CAH, hos både pojkar och flickor, till allvarlig rubbning av saltbalansen, med låg halt av natrium (saltbrist) och hög halt av kalium i blodet. Symtomen visar sig när barnet är 1-3 veckor gammalt som bristande viktuppgång, kaskadartade kräkningar, uttorkning och i värsta fall chocktillstånd. Utan behandling kan detta leda till att barnet inte överlever. CAH ingår därför i nyföddhetsscreeningen i Sverige, vilket gör att barn med svår form kan identifieras och behandlas i tid (se nedan).

Hos flickor väcks misstanken om CAH ofta på grund av en mer eller mindre uttalad virilisering, vilket innebär att de yttre könsorganen utvecklats i manlig riktning. Ibland kan viriliseringen vara så uttalad att det är oklart vilket kön det nyfödda barnet har. Vid lindrig virilisering blir klitoris förstorad och flickan kan få en viss sammanväxning (så kallad bakre slutning) av blygdläpparna, medan vid mer uttalad virilisering så ökar klitoris i storlek samtidigt som blygdläpparna kan bli så sammanvuxna att slidmynning inte syns. De inre könsorganen (äggstockar, äggledare och livmoder) påverkas inte alls.

Nyfödda pojkar med kongenital binjurebarkshyperplasi har normala manliga könsorgan, men kan bli svårt sjuka på grund av brist på kortisol och aldosteron (se ovan). Barn med lindriga former av sjukdomen saknar symtom i nyföddhetsperioden. Senare under uppväxten kan den ökade produktionen av androgena hormoner leda till att tillväxthastigheten ökar och successivt ökande symtom som liknar alltför tidig pubertet (pseudo-pubertas precox) som vuxen svettlukt, akne och kroppsbehåring. Hos vuxna, obehandlade kvinnor med relativt lindrig sjukdomsform (som inte medfört symtom under uppväxten) kan sjukdomen yttra sig endast som nedsatt fertilitet, oregelbunden eller utebliven menstruation och ökad kroppsbehåring.

Alla, både män och kvinnor och oavsett svårighetsgrad av sjukdom, kan visa tecken på kortisolbrist i samband med svår sjukdom, fysisk ansträngning och i stressituationer. Vuxna män och kvinnor med svåra former av sjukdomen kan ha nedsatt fertilitet. Många vuxna med allvarlig brist på 21-hydroxylas utvecklar godartade tumörer (adenom) i binjurarna och/eller testiklarna, så kallade testicular adrenal rest tumors (TARTs).

I motsats till personer med 21-hydroxylasbrist har personer med 11β-hydroxylasbrist snarare förhöjt än sänkt blodtryck och de förlorar inte salt i urinen. Även i dessa fall blir flickorna viriliserade under fosterutvecklingen.

Med rätt behandling är prognosen vid kongenital binjurebarkshyperplasi god.

Diagnostik

Sedan 1986 ingår kongenital binjurebarkshyperplasi i den allmänna nyföddhetsscreeningen (PKU-provet) i Sverige. Så snart som möjligt efter 48 timmar tas blodprov på alla nyfödda barn. Vid 21-hydroxylasbrist upptäcks då förhöjda nivåer av 17α-hydroxyprogesteron (17-OHP). Barnen kallas in för undersökning och provtagning, och om misstanken om CAH stärks startas behandling.

Alla barn med lindrigare former av kongenital binjurebarkshyperplasi upptäcks dock inte genom screeningen. Dessa barn diagnostiseras i stället ofta på grund av ökad tillväxthastighet och eventuell könsbehåring eller vuxen svettlukt, som ibland visar sig redan i 3-4-årsåldern.

Analys av blod- och urinprov visar förhöjda nivåer av 17-OHP i blod eller pregnantriol i urin. Efter bedömning av symtom samt hormonanalyser bör diagnosen bekräftas genom DNA-analys. Mer än 90 procent av de svenska patienterna med allvarlig brist på 21-hydroxylas har en känd mutation i genen CYP21A2.

Brist på enzymet 11β-hydroxylas diagnostiseras genom förhöjda nivåer av 11-deoxykortisol, 17-OHP och progesteron i blod. Även denna diagnos kan bekräftas med DNA-analys.

En familj som får ett barn där det är svårt att fastställa könet bör snarast (helst inom 24 timmar) få kontakt med läkare som har god kunskap om denna speciella situation. En snabb diagnos är viktig av flera skäl, dels för att föräldrarna ska få snabb och korrekt information och för att utredning ska påbörjas, dels för att saltförlusten vid de svåra formerna av kongenital binjurebarkshyperplasi kan bli livshotande och kräver behandling inom några dagar. CAH ger också ökad risk för lågt blodsocker.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Läkemedelsbehandling

Vid de svårare formerna av kongenital binjurebarkshyperplasi är behandling med kortison (glukokortikoid) och aldosteron (mineralokortikoid) livräddande. Hormonerna ges i tablettform och behandlingen måste fortsätta livet ut.

Doseringen av kortison (hydrokortison) anpassas individuellt vartefter barnet växer och efter hormonnivåerna i urin eller blod. För låg kortisondos ger ökad tillväxt och snabbare skelettmognad på grund av överskott på manligt hormon. Blodprov visar då förhöjda nivåer av 17-OHP och i urinprov förhöjda nivåer av pregnantriol, som beror på att kroppen ansamlat 17-OHP. Ett överskott på manliga hormoner ger också mer oljig hud och akne. För hög dos kortison ger minskad tillväxt och viktuppgång. Man försöker efterlikna den naturliga dygnsrytmen av kortisol genom att ge den största dosen tidigt på morgonen. Fördelningen av kortisonmedicineringen över dygnet kan behöva justeras med hänsyn till dagliga aktiviteter i form av idrott eller annan fysisk ansträngning.

Doseringen av mineralokortikoid bestäms av koncentrationen av enzymet renin i blodet. Överdosering ger lågt, omätbart renin och i vissa fall förhöjning av blodtrycket. Alltför låg dos mineralokortikoid ger för låg salthalt i blodet (hyponatremi), trötthet och ett ökat behov av kortison. Under första och eventuellt andra levnadsåret kan extra salt behöva ges.

Under barn- och ungdomsåren bör effekten av den medicinska behandlingen kontrolleras vid läkarbesök var tredje till var sjätte månad. Regelbunden kontakt med en barnendokrinolog vid ett regionsjukhus behövs. Bor man långt från regionsjukhuset kan barnendokrinologen samarbeta med barnläkaren på den lokala barnkliniken, så att besöken hos barnendokrinologen inskränker sig till varje halvår de första åren och därefter en gång per år.

Behandling i akuta situationer

Vid magsjuka, när man har svårt att behålla medicinen, och medicinen har svårt att tas upp i magen är det viktigt att antingen komma till sjukhus för behandling och i vissa situationer kunna ge injektion av hydrokortison.

Kortison är livräddande vid uttalad svikt. Tillförsel av kortisol ger snabb effekt. Injektionen av hydrokortison ges intravenöst eller intramuskulärt.

Behandlande barnendokrinolog kan ge muntlig och skriftlig information om hur en sådan situation ska hanteras.

Operationer

För flickor med viriliserade genitalia kan det bli aktuellt med operation av de yttre könsorganen. Såväl nationellt som internationellt pågår diskussioner kring kirurgiska ingrepp, av kosmetiska skäl, av yttre könsorganen under barnåren. Det innebär viktiga ställningstaganden, eftersom kirurgisk behandling kan påverka både psykologiskt och i vuxen ålder även sexuell funktion. Beslut om kirurgi kan skjutas upp tills personen själv kan vara med i diskussionen och besluta om vad som ska göras.

Direkt efter födseln bör en barnurolog, barnkirurg och psykolog delta i bedömning och diskussion med föräldrarna. Medicinsk behandling med hydrokortison brukar dock leda till att viriliseringen går tillbaka något och operation kan skjutas på framtiden, när flickan själv kan vara med och bestämma. Lindrig virilisering, till exempel måttlig klitorisförstoring, bör lämnas orörd, eftersom det alltid finns en risk för framtida känselbortfall efter kirurgi. Omfattningen av operationerna avgörs från fall till fall. Tidpunkten kan variera, men en gemensam policy i Sverige är att undvika både undersökningar och kirurgi av flickornas könsorgan i åldern 2 - 12 år.

Tidigare gjordes ofta en större operation tidigt, före 12 månaders ålder, som sedan kompletterades i puberteten. Idag är det vanligt att vänta med operation tills flickan själv är motiverad. Vuxna kvinnor med kongenital binjurebarkshyperplasi har framfört att ingreppen i barndomen ska göras så begränsade som möjligt för att ge flickorna möjlighet att fatta egna beslut kring sin kropp i vuxen ålder.

Psykologiskt stöd till familjen

Att få ett barn med oklar könstillhörighet kan vara omtumlande för föräldrarna. Det är viktigt för föräldrarna hur beskedet om diagnosen ges och att de omedelbart får sakkunniga svar på sina frågor. Den medicinska beskrivningen måste vara både begriplig och korrekt och ges av personal med erfarenhet. Redan från början bör informationen omfatta behandlingsmöjligheter och framtidsutsikter. Ju större möjlighet föräldrarna haft att bearbeta sina tankar och skaffa sig goda medicinska kunskaper om tillståndet, desto bättre stöd kan de vara för sitt barn. Psykologiskt stöd bör ingå i behandlingen.

Barnet behöver fortlöpande information anpassad efter sin ålder, och även här är psykologiskt stöd och rådgivning viktigt. Det är viktigt med kontinuitet i uppföljningen av barnets utveckling, vilket också gör det lättare att ta kontakt när nya frågor och problem uppstår. Behovet av psykologiskt stöd kan öka i samband med puberteten. Flickor i tonåren bör få tala med en erfaren gynekolog om sjukdomen och framtiden, till exempel när det gäller operationer och möjligheten att få barn.

Även vuxna med CAH bör ha kontakt med specialister vid sitt regionsjukhus åtminstone en gång per år. Tillgång till psykologiskt stöd är viktig.

Fertilitet

Även om flera studier har visat att både män och kvinnor med kongenital binjurebarkshyperplasi har nedsatt fertilitet är det viktigt att känna till att de som sökt medicinsk hjälp har kunnat bli gravida och fått barn efter medicinsk behandling.

Behandling på fosterstadiet

Det går att förhindra eller minska viriliseringen av de yttre könsorganen hos flickor som bär på en svår form av 21-hydroxylasbrist genom att ge kortison i form av dexametason till mamman om behandlingen påbörjas tidigt i graviditeten. Behandlingen är kontroversiell. Dels därför att även en kort tids behandling med dexametason kan ge försämrat arbetsminne, dels därför att det inte går att avgöra om det väntade barnet är en flicka med sjukdomen förrän efter 10-12 graviditetsveckor. Det betyder att sju av åtta foster (alla pojkar och de tre fjärdedelar av flickorna som är friska) behandlas i onödan från vecka 6-7 fram till vecka 12 och riskerar påverkan på kognitiva funktioner. På grund av detta ges behandling med dexametason inte längre i Sverige.

Övrigt

För alla med sjukdomen kan det vara lämpligt att bära ett halsband eller ett kort med uppgifter om sjukdomen och behovet av kortison vid stressituationer, olyckor med kroppsskada och akuta operationer med narkos.

Vid till exempel utlandsresor eller andra resor då man befinner sig långt från sjukhus är det viktigt att ta med sprutor och medicin för att om akut situation uppstår kunna ge injektion av hydrokortison. Ett läkarintyg på engelska om sjukdom och behandling behövs då till tullpersonalen och kan också vara bra att visa upp vid kontakt med sjukvården.

Mycket av den kunskap som finns idag om androgena hormoners effekt på senare beteende kommer från studier av personer med kongenital binjurebarkshyperplasi. Strukturerade lekstudier har visat att friska flickor i kontrollgruppen leker ungefär lika mycket med det som traditionellt betraktas flick- och pojkleksaker, medan flickor med kongenital binjurebarkshyperplasi leker något mer med pojkleksaker. Svenska studier har visat att lekbeteendet är relaterat till mutation i CYP21A2, det vill säga att hos flickor med svårare form av sjukdomen är lekbeteendet mer påverkat. Förekomsten av androgena hormoner före födseln påverkar i viss utsträckning även andra aspekter av beteende, som aktivitetsnivå, sexualitet och yrkesval. Flickor och kvinnor med kongenital binjurebarkshyperplasi har som regel inte problem med sin könstillhörighet.

Forskning

Molekylärgenetiken vid CAH är väl kartlagd. I de flesta fall kan svårighetsgraden av enzymbristen avgöras från den mutation som individen bär på.

Sedan 1986 ingår 21-hydroxylasbrist i den allmänna nyföddhetsscreeningen, (PKU provet) som analyseras och bedöms vid PKU-laboratoriet, Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Screeningen har förbättrat tidig upptäckt och behandling av barn med sjukdomen. Den har också ökat kunskapen om kongenital binjurebarkshyperplasi i Sverige.

Molekylärbiologins framsteg har i första hand förbättrat diagnostiken. Genterapi ligger troligen långt i framtiden. Förbättringar i behandlingen har successivt lett till att biverkningar i form av kortvuxenhet, övervikt, benskörhet och infertilitet i vuxen ålder blivit allt mindre problem.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord congenital adrenal hyperplasia.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord congenital adrenal hyperplasia.

Resurser

Specialistkunskap om kongenital binjurebarkshyperplasi finns vid Karolinska Universitetssjukhuset under ledning av professor och barnläkare Anna Nordenström (barnendokrinologi), professor Agneta Nordenskjöld (kirurgi), professor Angelica Lindén-Hirschberg (gynekologi) och docent Henrik Falhammar (endokrinologi för vuxna).

Tillräckliga resurser för diagnostik, i form av kunskaper om CAH och för att analysera lämpliga steroidhormoner i blodet, finns vid alla barnkliniker i landet. Ansvaret för den fortsatta behandlingen bör ligga på regionsjukhusen, där tillräcklig erfarenhet kan samlas när det gäller barnmedicinsk, endokrinologisk, barnkirurgisk, psykologisk, barnpsykiatrisk och gynekologisk expertis.

Laboratoriet vid Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS) vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, ansvarar för analys och bedömning av screeningproverna från nyfödda. Kontaktperson är professor Anna Nordenström, tel 08-123 700 00.

De barnendokrinologiska enheterna vid alla regionsjukhusen kan svara på frågor om kongenital binjurebarkshyperplasi hos barn. Särskilt intresse har ägnats denna sjukdomsgrupp vid enheterna för barnendokrinologi vid:

• Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, tel 08-123 700 00.
• Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, tel 031-342 10 00.
• Skånes universitetssjukhus, Malmö, tel 040-33 10 00.
• Akademiska barnsjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00.

Vuxna med kongenital binjurebarkshyperplasi kan vända sig till de endokrinologiska och gynekologiska avdelningarna vid regionsjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om kongenital binjurebarkshyperplasi.

Intresseorganisationer

I Storbritannien finns CAH Support Group, www.cah.org.uk.

I USA finns CARES Foundation, www.caresfoundation.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord congenital adrenal hyperplasia.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Riksföreningen för CAH erbjuder stöd och erfarenhetsutbyte för familjer med barn som har kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) och för vuxna. Föreningen anordnar regelbundna träffar och föreläsningar. För kontaktuppgifter, se under rubriken Intresseorganisationer.

Ytterligare information

Vårdprogram för CAH (koordinatorer Anna Nordenström och Martin Ritzén), i första hand skrivet för sjukvårdspersonal, finns tillgängligt på endodiab.barnlakarforeningen.se.

Broschyr: CAH - vad är det? (pdf) av Garry L Warne (2008).

Kongenital binjurebarkshyperplasi är ett av många tillstånd som rubriceras som DSD, Disorder/Differences of Sex Development. På svenska brukar de kallas tillstånd som påverkar könsutvecklingen eller avvikande könsutveckling.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdens behandling av DSD-tillstånd. Kunskapsstödet riktar sig primärt till hälso- och sjukvårdspersonal som möter personer med DSD i sitt arbete. Det kan också bidra till ökad kunskap hos allmänheten.

Med utgångspunkt från kunskapsstödet finns också informationsmaterial som vänder sig till patienter och vårdnadshavare.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: congenital adrenal hyperplasia
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: 21-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: congenital adrenal hyperplasia.

Litteratur

Gidlöf S, Falhammar H, Thilén A, von Döbeln U, Ritzén M, Wedell A, Nordenström A. One hundred years of congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a retrospective, population-based cohort study. Lancet Diabetes and Endocrinol 2013; 1: 35-42.

Gidlöf S, Wedell A, Guthenberg C, von Döbeln U, Nordenström A. 
Nationwide neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a 26-year longitudinal prospective population-based study. JAMA Pediatr. 2014; 6: 567-574.

Han TS, Krone N, Willis DS, Conway GS, Hahner S, Rees DA et al. Quality of life in adults with congenital adrenal hyperplasia relates to glucocorticoid treatment, adiposity and insulin resistance: United Kingdom Congenital adrenal Hyperplasia Adult Study Executive (CaHASE). Eur J Endocrinol 2013 2013; 6: 887-893.

Hirvikoski T, Nordenström A, Wedell A, Ritzén M, Lajic S. Prenatal dexamethasone treatment of children at risk for congenital adrenal hyperplasia: the Swedish experience and standpoint. J Clin Endocrinol Metab 2010; 97: 1881-1883.

Lajic S, Nordenstrom A, Ritzén EM, Wedell A. Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol 2004; 151 Suppl 3: 63-69. Review.

New MI, Abraham M, Gonzalez B, Dumic M, Razzaghy-Azar M, Chitayat D et al. Phenotype-phenotype correlation in 1,507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 2611-2616.

Nimkarn S, New MI. Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Mol Cell Endocrinol 2009; 300: 192-196.

Nordenström A, Servin A, Bohlin G, Larsson A, Wedell A. Sex-typed toy play behavior correlates with the degree of prenatal androgen exposure assessed by CYP21 genotype in girls with congenital adrenal hyperplasia. J Clinical Endocrinol Metab 2002; 87: 5119-5124.

Ritzén EM, Hagenfeldt K. Adrenogenitalt syndrom hos barn och ungdomar-nya riktlinjer för terapi. Läkartidningen 2003, 18: 1626-1629.

Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP et al. Endocrine Society. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4133-4160.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som skrivit textunderlaget är professor emeritus Martin Ritzén, och professor Anna Nordenström Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.