Cellförändringar i livmoderhalsen

Ett litet område där cellförändringar kan uppstå

Livmoderhalsen är den nedre delen av livmodern. Den yttersta delen av livmoderhalsen som mynnar ut i slidan kallas livmodertappen. Livmoderhalsen och livmodertappen är täckta med olika slags celler. På en liten del av livmodertappen möts de två typerna av celler, och där kan det uppstå cellförändringar.

Cellförändringar är mycket sällan cancer
Cellförändringar är inte en sjukdom i sig men kan vara ett förstadium till livmoderhalscancer. De flesta cellförändringar läker av sig själva eller hejdas så att de inte utvecklas till cancer. Det tar lång tid innan cellförändringar utvecklas till livmoderhalscancer, vanligen tio till femton år.

Varje år får knappt 500 svenska kvinnor livmoderhalscancer medan betydligt fler, ungefär 30 000 kvinnor, får besked om att de har ett misstänkt förstadium till sjukdomen. Att upptäcka och behandla cellförändringar är viktigt för att undvika att kvinnor utvecklar livmoderhalscancer. Risken att få livmoderhalscancer har minskat kraftigt under de senaste 40 åren tack vare en tidig upptäckt och behandling av cellförändringar.

Gynekologisk cellprovskontroll ger bra skydd

Alla kvinnor mellan 23 och 50 år bjuds in vart tredje år till en gynekologisk cellprovskontroll där cellförändringar kan upptäckas. Sedan glesas kontrollerna ut till vart femte år, och upphör när man fyllt 60. Om förändringarna behandlas får man ett bra skydd mot livmoderhalscancer.

Även yngre kan få livmoderhalscancer

Livmoderhalscancer är, till skillnad från andra gynekologiska cancerformer, en sjukdom som framför allt ganska unga kvinnor kan få. Sjukdomen är mycket ovanlig före 25 års ålder men ökar sedan. Bland kvinnor som inte genomgått cellprovskontroller är cancerformen vanligast i 40-års åldern.

Ett virus påverkar risken

Nästan alla cellförändringar som riskerar att utvecklas till cancer beror på att man någon gång genom sex har smittats av ett virus som kallas humant papillomvirus, HPV. Det finns mer än hundra olika typer av detta virus som uppträder på olika ställen i kroppen. Vissa typer orsakar vårtor på händer och fötter och andra ger vårtor i underlivet, så kallade kondylom. Ingen av dessa virustyper orsakar cancer.

De typer som kan orsaka cancer ger för det mesta inga synliga förändringar i kroppen, och man vet alltså sällan om att man blivit smittad. HPV-infektioner i underlivet är mycket vanliga. Oftast bekämpas viruset av immunförsvaret men vissa kvinnor kan få en bestående infektion som på sikt kan leda till cellförändringar och även till cancer.

Vaccin ger bra skydd

Nyligen har två vacciner mot livmoderhalscancer utvecklats. De riktar sig mot de två viktigaste virustyperna som kan orsaka cancer. Vaccinet ger ett bra skydd mot infektioner och cellförändringar som orsakas av dessa virustyper. För att ha bäst nytta av vaccinet ska man inte vara smittad med HPV-virus, och därför är det säkrast att bli vaccinerad innan man börjat ha sex. Vaccinerna ingår i läkemedelsförmånen för flickor mellan 13 och 17 år.

Vaccinet tas i tre doser och idag är det inte känt om fler doser behövs längre fram i livet. Även om man blir vaccinerad är det viktigt att forsätta delta i gynekologiska cellprovskontroller eftersom vaccinets skydd mot cancer inte är fullständigt.

Eftersom HPV-virus i underlivet överförs sexuellt kan man i viss utsträckning, men inte helt, skydda sig genom att använda kondom.

Få undersökta behöver behandlas

Ungefär fem procent av alla kvinnor som undersöks vid en gynekologisk cellprovskontroll har någon form av cellförändringar. En del av förändringarna är tillfälliga och då görs bara en ny provtagning för att se om de försvunnit. De flesta förändringar behöver utredas av en gynekolog. Knappt en fjärdedel av de upptäckta förändringarna behandlas, vilket motsvarar ungefär en procent av alla prover som tas.

Ett visst ärftligt samband

Cellförändringar är inte ärftliga i sig, men det kan finnas en viss ökad risk att utveckla cellförändringar om ens mamma eller syster också har haft cellförändringar.

Det finns forskning som talar för att rökare har en ökad risk för cellförändringar. Sannolikt beror det på att en koncentration av ämnen från röken samlas i sekretet från livmoderhalsen och påverkar cellerna.

Man märker inga symtom

Cellförändringar ger inga symtom eller besvär. De kan inte heller upptäckas vid en vanlig gynekologisk undersökning utan bara genom ett cellprov. Alla landsting erbjuder gynekologisk cellprovskontroll regelbundet genom att en inbjudan skickas hem till kvinnor som är aktuella för provtagning.

Olika grader av cellförändringar

Om ett cellprov visar på cellförändringar kallas man i vissa fall till en fortsatt utredning. Ibland får man i stället en tid för en ny cellprovskontroll några månader senare eftersom en del förändringar läker av sig själv.

Cellförändringar kan vara lätta, medelsvåra och svåra och indelas i tre grupper med beteckningarna CIN1, CIN2, och CIN3. Det finns dessutom en grupp mer svårtolkade förändringar.

Lätta cellförändringar som tillhör grupperna CIN1 eller de svårtolkade förändringarna har störst möjlighet att läka ut av sig själva. De kan ibland bara vara tecken på en irritation i slemhinnan. Därför väntar läkaren ibland med en gynekologisk utredning tills ett nytt cellprov har tagits. Man får vänta mellan fyra och sex månader innan man lämnar nästa cellprov för att tillfälliga irritationer och virusinfektioner ska ha en möjlighet att läka utan behandling. Om även nästa cellprov visar på förändringar görs en utredning. Handläggningen kan variera något och i allt större delar av Sverige kallas man till utredning redan vid ett lätt avvikande prov.

Om cellprovet visar medelsvåra eller svåra förändringar av grupperna CIN2 och CIN3 kallas man alltid till en utredning.

Hur undersökningen går till

Man får ta av sig på underkroppen och lägga sig i en gynekologstol. Läkaren särar försiktigt på slidväggarna med vanliga gynekologiska instrument. Ibland tas först ett cellprov genom att läkaren stryker en spatel i trä eller plast mot livmodertappen och tar prov från livmoderhalskanalens nedre del med en mjuk, tunn borste.

Livmodertappen undersöks

För att cellförändringarna ska synas tydligare baddar läkaren utspädd ättiksssyralösning på livmodertappen och undersöker den med hjälp av ett slags mikroskop som kallas kolposkop. Läkaren ser bland annat hur stort det förändrade området är. Ibland tas också ett vävnadsprov. Med ett speciellt instrument tar läkaren då bort en liten bit vävnad från livmodertappen. Vävnadsprovet skickas sedan till ett laboratorium för att analyseras.

Kolposkopiundersökningen är inte smärtsam. Ättikssyralösningen som baddas på livmodertappen kan ibland ge lite sveda en kort stund. Vävnadsprovet känns ofta inte alls, eller ibland som ett stick vid ett blodprov.

Det händer också att alla förändringar tas bort direkt vid undersökningen.

Behandling behövs inte alltid

Läkaren gör en sammanlagd bedömning av cellprovet, kolposkopiundersökningen och eventuellt ett vävnadsprov. Det tar ofta någon eller några veckor tills provsvaren har kommit och bedömningen kan göras.

Om undersökningen visar att det finns en risk för att cellförändringen ska utvecklas till cancer så behandlas livmodertappen. I andra fall kan det räcka med några extra kontroller för att se vad som händer med förändringen.

Ålder och svårighetsgrad påverkar beslutet

Det finns flera faktorer som påverkar om man bör behandlas eller inte.

• Om cellprovet har visat CIN2 eller CIN3, och om kolposkopiundersökningen visat samma sak, brukar läkaren rekommendera att man behandlas.
• Om man har haft cellförändringar tidigare i livet eller har upprepade lättare förändringar kan det också vara ett skäl att behandlas.
• Om man är ung kan läkaren ibland föreslå att man tills vidare ska avstå från behandling och istället göra uppföljande kontroller.

Eftersom det är man själv som i slutändan får ta ställning till läkarens förslag är det viktigt att man får en noggrann och fullständig information.

Vad händer om man inte behandlar cellförändringar?

Många cellförändringar läker ut av sig själva eller finns kvar utan att utvecklas till cancer. Men om man har obehandlade cellförändringar under en längre tid är risken stor att man utvecklar livmoderhalscancer.

En bit av livmodertappen tas bort

Cellförändringar utvecklas i ett litet område i livmoderhalsens yttre del. Området är vanligen inte större än ett frimärke. När cellförändringar behandlas tar man bort området med en operation.

Ingreppet är litet och går snabbt att utföra på ett sjukhus eller på vissa gynekologmottagningar. Man kan antingen få lokalbedövning eller en kort narkos under tiden. Man behöver vanligen inte bli sjukskriven och kan gå hem samma dag. Efter ingreppet ska man avstå från samlag i tre till fyra veckor. Före operationen är det däremot inget som hindrar att man har samlag.

Olika operationsmetoder

Den bit av livmodertappen som ska tas bort kan skäras bort med kniv, glödtråd (slyngdiatermi) eller laser. Ett sådant ingrepp kallas ofta konisering eller konisation. Den kan också förstöras med hjälp av värme, nedfrysning (kryo) eller bränning med laser. Fördelen med att skära bort vävnadsbiten är att den sedan kan skickas för undersökning i ett laboratorium. Det kan ge mer kunskap om cellförändringarna, om hur allvarliga de är, och om hela det förändrade området verkligen togs bort.

Stark värme, nedkylning eller bränning med laser förstör vävnaden istället för att skära bort den. Då finns det inget kvar av området att undersöka i ett laboratorium, och därför används dessa operationstekniker bara vid lätta cellförändringar. Man brukar inte behöva någon bedövning eller narkos när operationsmetoden är nedkylning.

Man kan få en mindre blödning efteråt

Riskerna med behandlingen är mycket små. Den vanligaste komplikationen om en bit har skurits bort är en mindre blödning. Några få kvinnor som behandlas behöver söka gynekolog för blödningar efter behandlingen, och blödningen är då lätt att stoppa. Det finns också en receptfri blödningshämmande medicin som man kan använda om det behövs.

Vanliga behandlingar av cellförändringar medför sällan några problem om man senare blir gravid. I mer ovanliga fall där en större del av livmoderhalsen har opererats bort ökar risken att man får ett sent missfall eller föder för tidigt.

Alla undersöks igen

Har man behandlats för cellförändringar erbjuds man särskilda kontroller, eftersom det kan finnas cellförändringar kvar som behöver behandlas senare. Om man en gång har haft medelsvåra eller svåra cellförändringar har man även i framtiden en något ökad risk att utveckla nya cellförändringar och till och med cancer. Man bör därför ta cellprover lite tätare och framför allt högre upp i åren än andra kvinnor. Olika landsting har olika program för uppföljning.