EGENREMISS
Personnummer
Namn
Egenremiss till (fylls i av mottagningen)
Adress
Postadress
Telefon
Telefon mobil
Beskriv kortfattat vilka besvär du söker för
Hur länge har du haft dessa besvär
Har du tidigare sökt för dessa besvär	Om ja, var	När
Ja	Nej
Har du behandlats på kliniken tidigare	Om ja, vilket år
Ja	Nej
Är du sjukskriven för dina besvär	Om ja, sedan hur länge
Ja	Nej
Är du röntgad för de besvär du nu söker för	Om ja, var	När
Ja	Nej
Önskar tolk	Om ja, vilket språk
Ja	Nej
Namnteckning
Härmed tillåter jag att kliniken får ta del av journalhandlingar från lasarettet/vårdcentralen (skriv namnet på vårdenheten om du ger ditt medgivande)
Ort och datum	Namnteckning
Mottagningens noteringar
Anmälan mottagen, datum	Prioritet	Patienten kallas för undersökning inom, antal månader