Trisomi 18-syndromet

Sjukdom/tillstånd

Trisomi 18-syndromet är en medfödd kromosomavvikelse som medför missbildningar och intellektuell funktionsnedsättning. Orsaken till syndromet är att det finns en extra kromosom 18 i kroppens alla celler.

Missbildningarna finns oftast i hjärtat, hjärnan, njurarna och mag-tarmkanalen. De flesta barn med syndromet har medfött hjärtfel, oftast hål mellan hjärtats kammare (kammarseptumdefekt). Medellinjestrukturerna, till exempel hjärnbalken, saknas ofta och lillhjärnan är mindre än normalt. Missbildningarna och tillväxthämning hos fostret gör att syndromet ofta upptäcks vid ultraljudsundersökningar under graviditeten. Diagnosen kan då fastställas genom kromosomanalys från moderkaka eller fostervatten, vilket kan kombineras med genetisk snabbdiagnostik.

Trisomi 18-syndromet leder för det mesta till missfall eller för tidig död, ofta redan under spädbarnsperioden. De barn som överlever ettårsåldern har möjlighet att leva långt upp i barn- och ungdomsåren.

Barn med syndromet behöver mycket vård under nyföddhetsperioden och för det mesta sondmatning. Flera specialister deltar i behandlingen.

Barnet och familjen behöver även habiliteringsinsatser. Socialt och psykologiskt stöd är viktigt och föräldrarna bör få stöd även efter att barnet avlidit.

Ett annat namn på syndromet är Edwards syndrom efter den engelske genetikern John Hilton Edwards, som beskrev syndromet 1960.

Förekomst

Trisomi 18-syndromet förekommer vid cirka 60 graviditeter per år i Sverige och upptäcks ofta vid ultraljudsundersökning. De svåra skadorna hos fostret gör att graviditeten ofta leder till missfall eller avbryts. Därför föds bara mellan 7 och 10 barn per år med trisomi 18-syndromet. Hos nyfödda är trisomi 18 dubbelt så vanligt hos flickor som hos pojkar, sannolikt för att flickorna har en bättre överlevnad.

Orsak

Syndromet orsakas av att det finns en hel extra kromosom 18 i kroppens alla celler och att det finns tre kromosomer i stället för två i kromosompar 18. Avvikelsen har uppkommit som en slumpmässig felaktig uppdelning av kromosom 18 under könscellsbildningen, när kromosomantalet ska halveras från 46 till 23. Ett fåtal av barnen, färre än 5 procent, har så kallad kromosomal mosaicism som oftast uppkommit genom en felaktig delning hos embryot en kort tid efter befruktningen och innebär att det finns en blandning av celler med normal kromosomuppsättning och celler med en extra kromosom 18. Symtomen blir då ofta mindre uttalade.

Ärftlighet

Trisomi 18-syndromet är inte ärftligt och föräldrarna har i de flesta fall ett normalt antal kromosomer. Liksom vid andra trisomier, till exempel Downs syndrom (trisomi 21), ökar sannolikheten att bära på ett foster/föda barn med trisomi 18-syndromet med stigande ålder hos modern och är vid 40 års ålder cirka 0,1-0,2 procent. Om ett barn med trisomi 18-syndromet har fötts i en familj är sannolikheten för att fler barn med samma avvikelse ska födas i familjenmindre än en procent, men är högre än den åldersberoende bakgrundsrisken.

Symtom

Trisomi 18-syndromet leder i de flesta fall till missfall eller en för tidig död, ofta redan under nyföddhetsperioden. Bara ett fåtal lever efter ett års ålder.

Vid barnens födsel har över 60 procent av mödrarna för mycket fostervatten (polyhydramnion) och 35 procent av barnen är för tidigt födda (prematura). Nyfödda barn med trisomi 18-syndromet är nästan alltid mindre än normalt och trots fullgången graviditet brukar födelsevikten inte vara högre än drygt 2 000 gram. Barnen växer sämre än förväntat. De är muskelsvaga (hypotona) och har svårt att suga. Det är vanligt att de kräks upp maten på grund av att övre magmunnen inte håller tätt (gastroesofageal reflux). Detta bidrar till att de inte ökar i vikt som de ska.

Medfödda missbildningar av inre organ är vanliga. De organ som oftast är drabbade är hjärtat, hjärnan, njurarna och mag-tarmkanalen. Cirka 90 procent av barnen har medfött hjärtfel, oftast kammarseptumdefekt, men det är även vanligt med hål mellan förmaken (förmaksseptumdefekt).

I hjärnan saknas oftast medellinjestrukturer (hjärnbalken). Barn med syndromet har mikroskopiska avvikelser med migrationsstörning, vilket betyder att nervcellerna inte vandrat till rätt plats i hjärnan under fosterutvecklingen. Lillhjärnan är ofta för liten. Ryggmärgsbråck kan förekomma.

Missbildningar av njurarna finns hos mer än hälften av barnen. Ljumsk- och navelbråck är vanligt, och det förekommer också diafragmabråck, en defekt i mellangärdesmuskeln som gör att delar av tarmarna pressas upp i brösthålan. Andra vanliga missbildningar är bukväggsbråck (omfalocele) och medfödda hinder i mag-tarmkanalen, framför allt stopp i matstrupen. Barn med trisomi 18-syndromet kan även ha en utbuktning på tunntarmen som är en rest från fosterstadiet (Meckels divertikel), vilket kan ge tarmvred.

Avsaknad av luftväg genom näsan (koanalatresi), kan också förekomma.

Hos pojkar med syndromet är det vanligt att testiklarna inte vandrat ned i pungen, och flickornas blygdläppar är ofta små.

De flesta barn med syndromet har gemensamma utseendemässiga drag, vilket är vanligt vid kromosomavvikelser. Barn med trisomi 18-syndromet har för det mesta litet huvud (mikrocefali) och runda kinder. Bakhuvudet är oftast utskjutande och kan då se ut att vara förhållandevis stort. Nacken är ofta kort. Barnet har ofta riklig hårväxt (hirsutism). Det är vanligt med nedhängande ögonlock (ptos) och veck i inre ögonvrån (epikantusveck). Ett öga kan ibland saknas eller vara outvecklat och regnbågshinnan (iris) kan delvis saknas. Öronen är lågt placerade och har en avvikande form. Överläppen är kort och underkäken ofta liten, liksom munnen. Gommen är ofta trång och lite spetsig, och en del av barnen har läpp-, käk- och gomspalt.

Efter att ha svag muskelspänning i nyföddhetsperioden blir barnen sedan mycket snabbt muskelspända (spastiska), vilket kan leda till felställningar i lederna, framför allt i höfter och fötter. Sned rygg (skolios) kan uppkomma senare. Av dem som uppnår vuxen ålder är de flesta kortväxta, med en längd under 150 cm. Olika avvikelser i skelettet kan också förekomma, till exempel ovanligt kort bröstben. Fingrarna är böjda över varandra och kan inte rätas ut, och naglarna är små. Typiskt vid trisomi 18-syndromet är att pekfingret ligger över långfingret, och lillfingret över ringfingret.

Infektionskänslighet är vanligt, sannolikt på grund av oförmåga att hosta upp slem. Det ökar risken för lunginflammationer och andra allvarliga infektioner.

Barnen har oftast en svår intellektuell funktionsnedsättning, vilket bland annat innebär att de har starkt begränsade möjligheter att använda språket. Barnen har också allmänt stor påverkan på grov- och finmotorik.

En del barn med syndromet utvecklar epilepsi.

Trisomi 18 upptäcks ofta på fosterstadiet på grund av avvikande fynd vid ultraljudsundersökning eller avvikande värden för olika markörer vid undersökning av mammans blod, till exempel KUB-test (kombinerat ultraljud och blodprov) eller NIPT (non-invasive prenatal testing). Efter bekräftelse av kromosomavvikelsen med moderkaksprov eller fostervattensprov avbryts många av dessa graviditeter. I de fall graviditeten fortskrider så kommer cirka 30-40 procent av barnen att födas levande. Sannolikheten att barnet ska födas levande ökar ju längre graviditeten fortgår.

Fler än hälften av barnen som föds med trisomi 18-syndromet dör under nyföddhetsperioden, drygt 30 procent blir äldre än en månad och bara fem procent lever vid ett års ålder. De som överlever första levnadsåret har möjlighet att leva upp i barn- och ungdomsåren, men få uppnår vuxen ålder. I internationell medicinsk litteratur finns det rapporter om enstaka personer med syndromet som uppnått 30 års ålder.

Dödsorsaken före ett års ålder är oftast en kombination av hjärtfel, infektion och omogen hjärna. Efter det första levnadsåret är hjärtfelet i kombination med luftvägsinfektion den vanligaste dödsorsaken. Efter tre års ålder finns också en ökad risk för tumörer i njurarna (Wilms tumör).

Diagnostik

Barnens speciella utseende ger misstanke om syndromet. Diagnosen ställs genom kromosomanalys på odlade blodceller. När fostret växer dåligt och missbildningar syns vid ultraljudsundersökning ger det misstanke om trisomi 13- eller 18-syndromet. Diagnosen kan då fastställas genom en kromosomanalys från moderkaka eller fostervatten, ofta kombinerad med någon form av genetisk snabbdiagnostik.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Genetisk vägledning omfattar information om sjukdomen och dess ärftlighetsgång.

Behandling/stöd

Barn med trisomi 18-syndromet behöver sjukhusvård under nyföddhetsperioden och måste för det mesta sondmatas under de första levnadsmånaderna. De flesta behöver PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi, en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen). Tillväxten bör följas noga. Oftast krävs hjälp av en logoped och/eller dietist vid barnklinik eller habilitering för att få igång matningsrutiner och därmed bättre tillväxt.

Under spädbarnsperioden bör hjärtat undersökas av en barnkardiolog, som sedan planerar fortsatt behandling och uppföljning av eventuellt hjärtfel. Under det första levnadsåret är det vanligt med andningsuppehåll som kan tolkas som epileptiska anfall.

Undersökning av njurar och hjärna görs tidigt, eftersom det finns en ökad risk för missbildningar. Efter tre års ålder bör regelbundna ultraljudsundersökningar av njurarna göras för att tidigt upptäcka eventuella njurtumörer.

Eftersom det är vanligt med infektioner rekommenderas frikostighet vad gäller antibiotikabehandling. Förebyggande långtidsbehandling med lågdos av antibiotika kan i vissa fall prövas.

Bedömning och uppföljning av en barnortoped behövs om barnet har symtom från leder eller rygg.

Utöver tidig kontakt med olika andra specialister behöver barnet och familjen habiliteringsinsatser. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Tidig stimulans av språk och kommunikation som också omfattar alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) är av stor betydelse.

Bra sitt- och liggställningar motverkar felställningar liksom rörelseträning och ortoser.

Hela familjen får psykologiskt och socialt stöd. Föräldrarnas behov av fortlöpande psykologiskt stöd bör tillgodoses och vid behov fortsätta även efter att barnet avlidit.

De få personer med trisomi 18-syndromet som uppnår vuxen ålder behöver fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser.

För barn med trisomi 18-syndromet kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att barnets sista tid blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det innebär ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra närstående och personal med olika kompetens.

Många föräldrar vill så långt det är möjligt vårda det sjuka barnet hemma med hjälp av sjukvårdspersonal. Ofta vårdas barnet växelvis i hemmet och på sjukhuset. Det är viktigt att föräldrar och syskon får det psykologiska och sociala stöd som behövs i detta skede.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: trisomy 18 

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov/, sökord: trisomy 18

Resurser

Resurser för vård finns vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om trisomi 18-syndromet.

Intresseorganisationer

I USA finns SOFT (Support Organization for Trisomy 18, 13 and related disorders), www.trisomy.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: trisomy 18.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

SOFT har informationsmaterial om bland annat trisomi 18-syndromet på engelska (se under rubriken Intresseorganisationer).

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Trisomy 18.

Litteratur

Aziz AM. Muscular and other abnormalities in a case of Edward’s syndrome (18-trisomy). Teratology 1979; 20: 303-312.

Bersu ET, Ramirez-Castro JL. Anatomical analysis of the developmental effects of aneuploidy in man - the 18 trisomy syndrome. I. Anomalies of the head and neck. Am J Med Genet 1977; 1: 173-193.

Bruns DA. Neonatal experiences of newborns with full trisomy 18. Adv Neonatal Care 2010; 10: 25-31.

Cereda A, Carey JC. The trisomy 18 syndrome Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 81.

Crider KS, Olney RS, Cragan JD. Trisomies 13 and 18: Population prevalences, characteristics, and prenatal diagnosis, metropolitan Atlanta 1994-2003. Am J Med Genet A 2008; 146: 820-826.

De Souza E, Halliday J, Chan A, Bower C, Morris JK. Recurrence risks for trisomies 13, 18 and 21. Am J Med Genet A 2009; 149: 16-22.

Edwards JH, Harnden DG, Cameron AH, Crosse VM, Wolff OH. A new trisomic syndrome. Lancet 1960; 1787-1790.

Fukasawa T, Kubota T, Tanaka M, Asada H, Matsusawa K, Hattori T et al. Apneas observed in trisomy 18 neonates should be differentiated from epileptic apneas. Am J Med Genet A; 2015; 167: 602-606.

Goldstein H, Nielsen KJ. Rates and survival of individuals with trisomy 13 and 18. Clin Genet 1988; 34: 366-372.

Hayashi A, Kumada T, Furukawa O, Nozaki F, Hiejima I, Shibata M, et al. Severe acute abdomen caused by symptomatic Meckel’s diverticulum in three children with trisomy 18. Am J Med Genet A 2015; Epub ahead of print.

Hodes ME, Cole J, Palmer G, Reed T. Clinical experience with trisomy 18 and 13. J Med Genet 1978; 15: 48-60.

Kaneko Y, Kobayasihi J, Ymamoto Y, Yoda H, Kanetaka Y, Nakajima Y et al. Intensive cardiac management in patients with trisomy 13 or trisomy 18. Am J Med Genet A 2008; 146: 1372-1380.

Lambert JC, Ferrari M, Donzeau M, Ayraud N, Chiaramello W, Mariani R. Arthrogryposis-like signs in trisomy 18. Hum Genet 1981; 57: 145-147.

Michaelson PS, Gilles FH. Central nervous system abnormalities in trisomy 18 syndrome. J Neurol Sci 1972; 15: 193-208.

Moerman P, Fryns JP, Godderis P, Lauweryns JM. Spectrum of clinical and autopsy findings in trisomy 18 syndrome. J Hum Genet 1982; 30: 17-38.

Nagase H, Ishikawa H, Toyoshima K, Itany Y, Furuya N, Kurosawa K, et al. Fetal outcome of trisomy 18 diagnosed after 22 weeks of gestation: Experience of 123 cases at single perinatal center. Congenit Anom (Kyoto) 2015; Epub ahead of print.

Niedrist D, Riegel M, Achermann J, Schinzel A. Survival with Trisomy 18 data from Switzerland. Am J Med Genet 2006; 140: 952-959.

Savva GM1, Walker K, Morris JK. The maternal age-specific live birth prevalence of trisomies 13 and 18 compared to trisomy 21 (Down syndrome). Prenat Diagn 2010; 30: 57-64.

Thiel M, Blanke P, Längler A. Clinical course of trisomy 18 (Edwards syndrome) an update. Z Geburtshilfe Neonatol 2011; 215: 109-114.

Vendola C, Canfield M, Daiger SP, Gambello M, Hashim SS, King T et al. Survival of Texas Infants born with trisomies 21, 18 and 13. Am J Med Genet A 2010; 152: 360-366.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.