Thalassemi

Sjukdom/tillstånd

Thalassemi är ett samlingsnamn för flera ärftliga sjukdomar där proteinet hemoglobin (Hb) bildas på ett felaktigt sätt. Hemoglobin ger de röda blodkropparna (erytrocyterna) deras färg och transporterar syre till kroppens olika vävnader. Sjukdomen leder till brist på hemoglobin som i sin tur ger blodbrist (anemi).

Sjukdomen delas in i alfa-thalassemi och beta-thalassemi, beroende på vilken del av hemoglobinet som är felaktig. Sjukdomen finns i många olika former och symtomen varierar från lindriga till svåra. De som har de lindrigaste formerna av thalassemi har i stort sett inga symtom. De som har de medelsvåra eller svåra formerna kan få många olika symtom förutom blodbrist, som infektionskänslighet, benskörhet och hjärtsvikt. Levern och mjälten kan bli förstorade. En del växer långsamt och blir kortare än förväntat.

De lindriga formerna brukar inte behöva behandlas. Svårare former av sjukdomen behandlas med upprepade blodtransfusioner och ibland med hematopoetisk stamcellstransplantation (benmärgstransplantation).

Thalassemi tillhör gruppen hemoglobinsjukdomar (hemoglobinopatier). En annan hemoglobinopati är sicklecellanemi (drepanocytos).

1936 gavs sjukdomen namnet thalassemi av den amerikanske nobelpristagaren George Hoyt Whipple och barnläkaren William Leslie Bradford vid Rochesteruniversitetet i USA. Beta-thalassemi kallas också för Cooleys anemi efter en annan amerikansk barnläkare som 1925 beskrev den sjukdomsformen.

Förekomst

Det finns idag inga säkra uppgifter om hur många personer i Sverige som har thalassemi. Troligen finns det cirka 100 personer med den svåra formen av beta-thalassemi som kräver blodtransfusioner. Sjukdomen är vanlig i de geografiska områden i världen där malaria förekommer eller i områden där malaria tidigare var vanligt.

Enligt en uppskattning som Världshälsoorganisationen (WHO) gjorde 1994 föds det varje år i världen cirka 26 000 barn med svår beta-thalassemi och 4 500 med svår alfa-thalassemi. Alfa-thalassemi förekommer framför allt i Sydostasien. Beta-thalassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydostasien.

I många länder finns screeningprogram för att finna personer med anlag för beta-thalassemi. Screening i kombination med möjligheten till fosterdiagnostik har gjort att antalet barn som föds med den svåra formen av beta-thalassemi har minskat kraftigt i många länder. Samtidigt har migration gjort att thalassemi blivit vanligare i länder där sjukdomen tidigare var nästan okänd, som exempelvis Sverige.

Orsak

Hemoglobin är det protein som ger blodet dess röda färg och som transporterar syre från lungorna ut i vävnaderna. Hemoglobin är uppbyggt av fyra proteinkedjor. Under fostertiden består det fetala hemoglobinet (HbF) av två alfaglobinkedjor och två gammaglobinkedjor. Under barnets första 6–12 levnadsmånader ersätts gammaglobinkedjorna av två betaglobinkedjor, och adult hemoglobin (HbA) bildas.

Alfa-thalassemi beror på förändringar (mutationer) i någon av generna HBA1och HBA2 (båda 16p13.3) som är mallar för tillverkningen av (kodar för) alfaglobinkedjorna. Beta-thalassemi orsakas av mutationer i genen HBB (11p15.4) som är en mall för betaglobinkedjan.

För att hemoglobin ska bildas på ett korrekt sätt är produktionen av kedjorna noggrant reglerad så att de finns i rätt proportioner.

Vid alfa-thalassemi är produktionen av alfaglobin-kedjor påverkad och vid beta-thalassemi är produktionen av betaglobin-kedjor påverkad. Symtomen beror huvudsakligen på hur kraftigt nedsatt globinproduktionen är eller i vilken grad proteinets struktur förändrats och dess funktion därmed påverkats. Ibland bildas inget globin alls.

Alfa-thalassemi

På kromosom 16 (16p13.3) finns två gener, HBA1 och HBA2, som är mallar för produktionen av alfa-globin. Eftersom man ärver en kopia av vardera genen från båda sina föräldrar finns det således totalt fyra gener som styr produktionen av alfa-globin. Sjukdomen brukar delas in i fyra svårighetsgrader beroende på till vilken grad produktionen av alfa-kedjor är nedsatt. Sjukdomens svårighetsgrad motsvaras i stort sett av hur många gener som är muterade.

De fyra olika svårighetsgraderna av alfa-thalassemi är:

1. symtomfri bärare (silent carrier) (en muterad gen, antingen HBA1 eller HBA2)
2. alfa-thalassemia minor (två gener muterade)
3. Hb-H-sjukdom (tre gener muterade)
4. Hb Bart med hydrops fetalis (alla fyra generna muterade).

Symtomen vid alfa-thalassemi beror framför allt på att mängden hemoglobin minskar när produktionen av alfa-kedjor är nedsatt. Personer med mutation i bara en gen är i allmänhet symtomfria bärare av sjukdomen. Personer med mutationer i tre av de fyra generna får måttlig till svår anemi. Om alla fyra generna är muterade dör fostret i regel på grund av svår anemi och allmän svullnad (hydrops fetalis).

Att både HBA1 och HBA2 på samma kromosom är muterade är särskilt vanligt i Sydostasien. Därför är både Hb-H-sjukdom och hydrops fetalis vanligare där än i till exempel Medelhavsområdet och Afrika.

Beta-thalassemi

Orsaken till beta-thalassemi är mutationer i genen HBB (11p15.4) som är mall för betaglobinkedjan. Även beta-thalassemi brukar delas in i fyra svårighetsgrader:

1. symtomfri bärare (silent carrier)
2. beta-thalassemia minor
3. beta-thalassemia intermedia
4. beta-thalassemia major.

Sjukdomens svårighetsgrad motsvaras i stort sett av hur många av generna som är muterade. De som har en muterad gen och en normal gen har vanligen beta-thalassemia minor. De som har mutationer i båda HBB-generna kan ha varierande svårighetsgrad av sjukdomen beroende på hur kraftigt mutationerna påverkar produktionen av beta-globin, vilket oftast leder till beta-thalassemia intermedia eller major. Hos en del kan symtomen lindras genom att mer fetalt globin bildas.

Symtomen vid beta-thalassemi beror på det relativa överskottet av alfa-kedjor som uppstår när färre beta-globinkedjor bildas. Överskottet leder till att det bildas olösliga utfällningar av alfakedjor. Utfällningarna skadar den röda blodkroppens cellmembran och orsakar cellförstöring (hemolys) som gör att de röda blodkropparna får en kortare livslängd. Dessutom är produktionen av blodkroppar i benmärgen störd. Det gör att en stor andel av de celler som utgör förstadier till röda blodkroppar aldrig utvecklas till mogna celler (ineffektiv erytropoes).

Vid thalassemia major svarar kroppen genom att öka produktionen av röda blodkroppar i benmärgen, och genom att utvidga produktionen till lever och mjälte där blod vanligtvis inte bildas. Detta visar sig genom att benmärgsrummen i skelettet vidgas och att levern och mjälten blir förstorade. Personen med sjukdomen får därmed en stor blodvolym som behöver pumpas runt av hjärtat samtidigt som det låga blodvärdet innebär en sämre syresättning. Detta kan leda till hjärtsvikt och kan bli livshotande. Personer med beta-thalassemi har också ett ökat upptag av järn från mag-tarmkanalen som sannolikt beror på anemin. Det leder till ett järnöverskott som kan skada olika organ i kroppen.

Ärftlighet

Både alfa-thalassemi och beta-thalassemi nedärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är bärare av en (eller ibland två för alfa-thalassemi) muterade gener och är symtomfria eller har lindriga symtom (alfa-thalassemia minor eller beta-thalassemia minor).

Om båda föräldrarna har alfa-thalassemia minor föreligger ibland risk att få barn med den svåraste formen av alfa-thalassemi med hydrops fetalis. Om en av föräldrarna har alfa-thalassemia minor och den andra är symtomfri bärare föreligger ibland risk att få barn med Hb-H sjukdom.

Generellt vid autosomal recessiv nedärvning innebär varje graviditet med samma föräldrar att sannolikheten är 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då en allvarligare form av sjukdomen. Hur allvarlig sjukdomen blir beror på vilken eller vilka gener som är muterade hos föräldrarna (se under Orsak). I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna bärare av den muterade genen. Det innebär att barnet inte har några symtom eller har lindriga symtom. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. Barnen får då inte sjukdomen utan blir bärare av den muterade genen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Alfa-thalassemi

Personer med alfa-thalassemia minor har endast lindrig anemi som oftast inte påverkar hälsan.

Vid Hb-H-sjukdom är anemin medelsvår eller svår med blodvärde (hemoglobinvärde) mellan 70-100 g/L (normalvärde är 120-160). Anemin ger symtom som trötthet och blekhet, men behöver inte innebära någon större påverkan på livsföringen. I perioder kan personer med sjukdomen behöva blodtransfusioner. En del behöver regelbundna transfusioner och sjukdomen är likartad som svår beta-thalassemi och det kan även bli aktuellt med hematopoetisk stamcellstransplantation. Det är vanligt med gulsot (ikterus) på grund av ökad nedbrytning av hemoglobin. Gallstenar kan bildas på grund av den ökade bildningen av bilirubin som utsöndras via gallan. Det är vanligt med förstoring av mjälten och i mindre grad av levern. Brist på folsyra kan också uppstå. Bensår och infektionskänslighet förekommer också. Akut försämring av anemin (hemolytiska kriser) kan uppträda vid infektioner då dessa stör balansen mellan bildning och nedbrytning av röda blodkroppar.

Vid den allvarligaste formen av alfa-thalassemi, med fyra muterade alfa-gener, bildas Hb Barts som består av fyra gammaglobinkedjor som är svårlösliga och ansamlas i den röda blodkroppen. Svår anemi uppstår och vätska ansamlas i vävnaderna (hydrops fetalis) vilket leder till att fostret eller det nyfödda barnet dör.

Beta-thalassemi

Personer med beta-thalassemia minor har en lindrig anemi. Oftast har de en mikrocytär anemi som innebär att de röda blodkropparna är små till storleken. Anemin brukar inte ge symtom men den kan förvärras av järn- eller folsyrabrist, och vid infektioner. Ungefär 10 procent får lever- och mjältförstoring. Den mikrocytära anemin vid beta-thalassemia minor kan lätt förväxlas med den vid järnbrist. Därför att det viktigt att informera om sjukdomen vid kontakt med sjukvården.

Vid beta-thalassemia intermedia är inte anemin så uttalad, och koncentrationen av hemoglobin brukar hålla sig över 70 g/L. Regelbundna blodtransfusioner brukar därför inte behövas. Uppföljning av tillväxt, skelettutveckling och hjärtpåverkan avgör behovet av regelbundna blodtransfusioner. Järnöverskottet kan även vid denna sjukdomsform leda till komplikationer som hjärtsvikt och hormonbrist. Det är också vanligt att personer med thalassemia intermedia har förstorad mjälte och lever.

Vid beta-thalassemia major visar sig symtomen oftast under det första levnadsåret i samband med att barnets HbF skiftar till HbA. Anemin som då uppstår leder till blekhet och trötthet. Barnens tillväxt är hämmad och den motoriska och kognitiva utvecklingen kan vara försenad, men återhämtar sig vid korrekt behandling av sjukdomen. Den kompensatoriskt ökade blodkroppsproduktionen, vidgning av märghålorna i skelettet och förtunning av benvävnaden (cortex) i de långa rörbenen leder till skelettskörhet med kraftigt ökad risk för benbrott. Vidgningen av överkäksbenet påverkar ansiktsformen och leder till överbett, framträdande tänder i överkäken samt ökat avstånd mellan ögonhålorna. Anhopningar av blodkroppsproducerande celler kan utvecklas i bröstkorgen. Kraftig lever- och mjältförstoring uppkommer också tidigt. Utan blodtransfusioner dör de flesta med sjukdomen vid två till tre års ålder till följd av anemi och hjärtsvikt.

Med regelbundna transfusioner av röda blodkroppar går det att undvika de flesta av symtomen som orsakas av anemi. Men transfusionerna ger ett överskott av järn som kroppen inte kan utsöndra vilket leder till skador på olika organ.

Om järnöverskottet inte behandlas utvecklas ofta livshotande hjärtsvikt och andra komplikationer vid 10-15 års ålder. De hormoninsöndrande körtlarna påverkas också av järnöverskottet, vilket kan leda till diabetes, underfunktion av sköldkörteln, brist på tillväxthormon samt försenad pubertet. Bisköldkörtlarnas produktion av parathormon kan vara nedsatt. Brist på parathormon gör att koncentrationen av kalk i blodet minskar vilket kan ge muskelkramper.

Diagnostik

De svårare formerna av alfa-thalassemi upptäcks ofta redan i nyföddhetsperioden eftersom det fetala hemoglobinet (HbF) är förändrat.

De svårare formerna av beta-thalassemi upptäcks oftast från 6 månaders ålder upp till 2 års ålder på grund av symtom på anemi då HbF (sammansatt av alfa- och gammaglobinkedjor) ersätts av HbA (sammansatt av alfa- och betaglobinkedjor).

Det är viktigt att ta reda på om det finns anemi i familjen. Om familjen har sitt ursprung i länder där sjukdomen är vanligare är det också av betydelse för utredningen. Vid läkarundersökningen är det viktigt att uppmärksamma tecken på hämmad tillväxt samt förekomst av lever- och mjältförstoring.

Diagnosen thalassemi ställs huvudsakligen med DNA-analys. Samtidigt analyseras oftast hemoglobinfraktioner vilket kan göras med olika metoder. Detta är viktigt för att samtidigt få diagnostik av hemoglobin S (HbS) som förekommer vid sicklecellsanemi samt andra hemoglobinvarianter till exempel ökat HbF. Diagnostik av beta-thalassemi med hjälp av hemoglobin-fraktionering blir pålitlig först när barnet är cirka ett och ett halvt år eftersom kvarvarande HbF försvårar tolkningen. Analys av hemoglobinfraktioner kan också användas för att identifiera anlagsbärare.

Genetisk vägledning och anlagsbärardiagnostik är viktigt i samband med att diagnosen ställs. Detta är särskilt viktigt vid alfa-thalassemi på grund av att mutationer i flera gener avgör vilken form av thalassemi personen har och hur svår sjukdomen är. Genetisk vägledning innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få barn med sjukdomen ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationerna i familjen är kända finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom pre-implantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Alfa-thalassemi

Vid alfa-thalassemi har de flesta en anemi som inte utgör något hinder i det dagliga livet och de behöver ingen regelbunden behandling med blodtransfusioner. Infektioner kan dock göra att blodvärdet sjunker kraftigt vilket tillfälligt kan behöva behandlas med blodtransfusion. Personer med alfa-thalassemi kan behöva tillskott av folsyra för att kompensera för eventuell folsyrebrist. De som har de svårare formerna av alfa-thalassemi behandlas med regelbundna blodtransfusioner och behandling med läkemedel som binder järnöverskott (kelerare). En del kan behöva behandling med stamcellstransplantation.

Beta-thalassemi

Personer med beta-thalassemia minor behöver i allmänhet ingen behandling men under uppväxten kan barn behöva tillskott av folsyra. Liksom vid lindriga former av alfa-thalassemi kan anemi uppstå vid till exempel infektioner.

Vid thalassemia intermedia behövs regelbundna kontroller av tillväxt, skelettutveckling, hjärt- och cirkulationsstatus. Hemoglobinvärdet kan sjunka med åren och blodvärdet bör därför kontrolleras regelbundet för att kunna bedöma om det behövs regelbunden behandling med blodtransfusioner.

Vid thalassemia major är tidig diagnostik mycket viktigt för att kunna förhindra den tillväxthämning, skelettskörhet och infektionskänslighet som annars uppkommer redan under första levnadsåret. Barnets hemoglobinvärde bör till en början kontrolleras ofta eftersom det ibland kan vara svårt att skilja på thalassemia major och thalassemia intermedia. Personer med thalassemia major brukar behandlas med regelbundna blodtransfusioner.

Om barnets hemoglobinvärde (Hb) sjunker under 70 eller det finns påtagliga tecken på hämmad tillväxt bör behandling påbörjas med regelbunden transfusion av röda blodkroppar (erytrocyter). Målet med transfusionerna är att hålla Hb mellan 110 och 115 g/L, vilket är enligt WHO-rekommendationen. Ett alternativt mål är att se till att Hb inte sjunker under cirka 90-95 g/L före nästa transfusion. Oftast ges transfusionerna varannan till var fjärde vecka.

Järnbindande behandling (kelerare)

Alla med alfa- och beta-thalassemi som får blodtransfusioner behöver behandlas med läkemedel som ökar utsöndringen av järn genom kelatbindning. WHO-rekommendationerna är att starta denna behandling efter 10-15 blodtransfusioner eller då ferritinvärdet i blodet överstiger 1000 ng/ml. Ferritin speglar järnförråden i kroppen och kan därför användas som mått på ansamlingen av järn i kroppen.

Ett vanligt läkemedel är kelerarenroxamin. Det ges med hjälp av pump via en slang placerad i underhudsfettet under 10-12 timmar fem till sex nätter i veckan. Andra läkemedel som kan vara lättare att ge är kelerare i tablettform (deferriprone,asirox). Ibland är det nödvändigt att kombinera flera olika kelerare. De kelerande läkemedlen har alla olika biverkningar som det är viktigt att vara uppmärksam på.

Personer som behandlas med läkemedel som ökar utsöndringen av järn behöver följas upp regelbundet. Effekten av behandlingen måste utvärderas kontinuerligt genom att mäta ferritinvärdet i blodet samt genom att bedöma ansamlingen av järn i framför allt levern och hjärtat (myokard). Ansamling av järn i lever och hjärta kan mätas med magnetkameraundersökning och man kan även studera och mäta järn i prov (biopsi) från levern. Det finns ingen god korrelation mellan ferritin i blodet, järninnehåll i leverbiopsi eller ansamlingen av järn i lever eller hjärta baserat på undersökning med magnetkamera. Det beror på att olika individer kan ha olika benägenhet för ansamling av järn i olika organ.

Innan behandling med transfusion och läkemedel för att minska järnöverskottet infördes, överlevde personer med thalassemi sällan mer än tio till femton år. Med nya läkemedel och en längre erfarenhet av att använda dem så är prognosen idag betydligt förbättrad och därmed också den förväntade livslängden.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Även föräldrar och syskon behöver fortlöpande stöd och upprepad information. Det är särskilt viktigt med stöd om motivationen till behandlingen minskar eftersom det finns en risk för skador på olika organ om sjukdomen inte behandlas.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

För att behandla en person med thalassemi används ibland hematopoetisk stamcellstransplantation. Hematopoetisk betyder att det har med blodbildningen att göra.

Alla blodkroppar bildas från blodstamceller i benmärgen inuti kroppens ben. Stamcellerna utvecklas sedan till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter). Blodstamceller finns framför allt i benmärgen men också rikligt i blodet i navelsträngen och moderkakan. Med en stamcellstransplantation finns möjlighet för en sjuk person att få blodstamceller från någon annan. Det kallas för allogen transplantation och förutsätter att det finns en givare vars vävnadstyp passar ihop med mottagarens.

Förberedelser, eftervård och de stora risker behandlingen innebär gör transplantationen till en krävande procedur. För att den ska ge ett bra resultat ska personen som tar emot benmärgen vara så infektionsfri som möjligt och i så god kondition som möjligt. Behandling med cytostatika behövs före transplantationen för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Blodstamcellerna ges sedan som dropp direkt i ett blodkärl och letar själva upp märgrummen hos mottagaren, där de växer till. Det tar sedan cirka två år innan det nya immunsystemet fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under flera månader efter transplantationen.

Varje individ med svåra former av alfa- eller beta-thalassemia bör erbjudas möjlighet att få diskutera för- och nackdelar med transplantation respektive behandling med transfusioner och läkemedel i sin situation.

Övrigt

Personer som fått diagnosen thalassemia minor bör av sin läkare få ett intyg som informerar om deras tillstånd för att undvika onödig utredning av anemi vid besök i sjukvården.

Forskning

Forskningen kring thalassemi är nära förknippad med grundläggande molekylärbiologisk forskning. Det arbetas med att klarlägga de mekanismer som gör att olika globingener uttrycks under fosterlivet respektive senare under livet. Detta syftar ytterst till att försöka öka produktionen av HbF hos personer med beta-thalassemi, vilket man vet lindrar symtomen. Det pågår också försök med att få fram bättre läkemedel i tablettform som kan öka järnutsöndringen. Det pågår en kontinuerlig utveckling av metodiken vid transplantation med blodstamceller, vilket gör att man i framtiden troligen kommer att kunna hitta donatorer till fler patienter och att proceduren blir säkrare med färre biverkningar.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: alpha-thalassemia, beta-thalassemia.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, www.clinicaltrials.gov, sökord: thalassemia.

Resurser

Särskild kunskap om behandling av thalassemi finns vid universitetssjukhusens kliniker för barn- och ungdomssjukvård och vuxenhematologiska kliniker.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om thalassemi.

Barn

Vuxna

Intresseorganisationer

Det finns en internationell intresseorganisation, Thalassemia International Federation (TIF), www.thalassemia.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: alpha-thalassemia, beta-thalassemia.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Det finns en vårdplaneringsgrupp för pediatrisk hematologi (VPH) som tillhör Barnläkarföreningens sektion för pediatrisk hematologi och onkologi.

Ytterligare information

Riktlinjer för utredning, diagnostik och handläggning av thalassemi (2020), Riktlinjer Thalassemi, hos barn och ungdomar är framtagna av vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi i Barnläkarföreningen, se pho.barnlakarforeningen.se.

Information på engelska finns på flera olika webbplatser:

• På Thalassemia International Federation’s webbplats finns böcker tillgängliga i pdf-format, thalassemia.org.
• United Kingdom Thalassemia Society, London, UK, ukts.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: thalassemia
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: alpha-thalassemia, beta-thalassemia
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: alpha-thalassemia, beta-thalassemia.

Litteratur

Allali S, de Montalembert M, Brousse V, Chalumeau M, Karim Z. 
Management of iron overload in hemoglobinopathies. 
Transfus Clin Biol. 2017; 24: 223-226.

Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, Bernaudin F, Bonanomi S, Cappellini MD et al; EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematologica 2014; 99: 811-820.

Cooley TB, Lee P. Series of cases of splenomegaly in children with anemia and peculiar bone changes. Transactions of the American Pediatric Society 1925; 37.

Mohamed SY.Thalassemia Major: Transplantation or Transfusion and Chelation. Hematol Oncol Stem Cell Ther 2017; 10: 290-298.

Shah NR. Advances in iron chelation therapy: transitioning to a new oral formulation. Drugs Context 2017 16; 6: 212502.

Taher AT, Weatherall DJ, Cappellini MD. Thalassaemia. Lancet 2018; 391: 155-167.

Whipple GH, Bradford WL. Mediterranean disease – thalassemia (erythroblastic anemia of Cooley); associated pigment anomalies simulating hemochromatosis. Journal of Pediatrics 1936; 9: 279-311.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Den medicinska expert som skrivit det ursprungliga underlaget är Jonas Abrahamsson, överläkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.

Revideringar av materialet har gjorts av professor Rolf Ljung, Skånes universitetssjukhus i Malmö.