Fertiliteten efter cancerbehandlingen

Inledning

När man behandlas för cancer kan man få nedsatt fertilitet eller bli infertil, det vill säga behandlingen kan påverka ens förmåga att bli mamma eller pappa på biologisk väg. Det kan gälla för både män och kvinnor vid flera olika diagnoser och behandlingar. Eftersom cancerbehandlingarna har blivit bättre är det fler som överlever cancer, blir friska och vill få barn.

Problemet har uppmärksammats allt mer på senare tid och forskning pågår för att hitta sätt att förebygga och behandla nedsatt fertilitet efter cancer.

Påverkan av cytostatikabehandling

Cytostatika dödar celler som delar sig. Exempel på sådana celler är cancerceller, men även friska celler i exempelvis slemhinnor. Ägg och spermier är också känsliga och riskerar att skadas av cytostatika.

Risken att fertiliteten ska påverkas av cytostatika beror på hur gammal man är när man får behandling, vilka läkemedel som används och i vilka doser. Generellt är det så att ju högre doser, desto större risk att det påverkar fertiliteten.

Ju mer man närmar sig övergångsåldern som kvinna, desto känsligare blir äggstockarna för cytostatikabehandling. Det gör att samma dos av ett visst preparat kan orsaka sterilitet om man är exempel 37 år, men inte om man är 20 år. Män som får cytostatika löper risk att få nedsatt spermieproduktion eller att spermieproduktionen helt upphör.

Om man undrar om den medicin man tar påverkar fertiliteten kan man diskutera det med sin behandlande läkare.

Påverkan av strålbehandling

Strålbehandling kan påverka fertiliteten om strålarna riktas antingen direkt mot könsorganen eller mot hjärnan, som styr produktion av hormoner. Det är framför allt strålning mot hypofysen, en hormonproducerande del av hjärnan, som kan leda till infertilitet men all bestrålning av hjärnan innebär en risk.

När det gäller strålbehandling är förhållandet mellan dos och effekt tydligare än vid cytostatikabehandling. Det innebär att det oftast går att säga vilka doser som kan riskera framtida fertilitet. Det är bra om man diskutera saken med sin läkare. Läkaren kan då överväga förebyggande åtgärder redan innan behandlingen startar.

Om man får strålning mot magen och bäckenet behövs inte särskilt hög dos för att äggstockar och testiklar ska påverkas av behandlingen. Om strålningen riktas mot en ljumske brukar man få ett blyskydd över könsorganet för att skydda testiklarna. När det gäller äggstockarna hos kvinnor går det inte att skydda dem på samma sätt, eftersom de sitter inne i kroppen.

Ibland måste äggstockarna eller testiklarna vara med i strålfältet därför att det är i det området cancern sitter, och det inte går att undvika att man får strålning just där. Unga flickor som strålbehandlas mot bäckenet får ofta en mindre livmoder efter puberteten, och det kan leda till tidiga missfall längre fram i livet eftersom livmodern inte har plats för ett växande foster.

Hypofysens betydelse

Strålbehandling mot hjärnan kan ge påverkan på fertiliteten eftersom hypofysen producerar hormoner som är nödvändiga för fortplantningen. Det är också känt vilka doser som innebär en risk, vilket gör att problemet kan uppmärksammas tidigt. Inför en strålbehandling kan den behandlande läkaren se hur stor dos som kommer att hamna i hypofysen, och det är upp till läkaren att avgöra om dosen är nödvändig eller kan minskas på något sätt.

Unga flickor som får strålbehandling mot hjärnan kan gå in i puberteten för tidigt och riskerar också att gå in i klimakteriet tidigt på grund av bristande hormonproduktion.

Det kan vara bra om man som förälder berättar för barnet när det växer upp att de fertila åren kan vara mycket färre än vanligt och att det därför kan vara klokt att inte vänta för länge med att försöka bli med barn.

Påverkan vid operation

För kvinnor kan olika typer av operationer i magen leda till att man får sammanväxningar, en sorts ärr som bildas efter kirurgi. Ibland kan de här sammanväxningarna snäva av till exempel en äggledare och göra det svårt för ett ägg att ta sig fram till livmodern, men risken för detta är ganska liten.

Har man däremot opererats i livmodern, äggstockarna eller äggledarna är risken för påverkan större. Beroende på vilken typ av operation som man har genomgått kan fertiliteten påverkas på olika sätt.

Vid en så kallad hysterektomi, när hela livmodern med omgivande vävnad tas bort, leder det till att man blir infertil. Ett annat exempel är en operation som gör livmodertappen så kort att livmodern ibland inte klarar att bära ett foster efteråt. Numera används sådana operationstekniker som försöker bevara fertiliteten i den utsträckning det är möjligt.

Om man opereras för testikelcancer brukar den ena testikeln tas bort. Den testikel som lämnas kvar har ibland nedsatt produktion av spermier, men inte alltid. Oftast är den tillräcklig för att man ska kunna bli pappa, antingen på vanligt sätt eller med hjälp av till exempel provrörsbefruktning. 

Påverkan vid högdosbehandling

Vid vissa cancersjukdomar får man något som kallas högdosbehandling. Det är en behandling som omfattar dels höga doser cytostatika, dels strålbehandling. De här höga doserna ger extra stor risk att man förlorar sin fertilitet, men risken är inte hundraprocentig.

I olika forskningsstudier har det visat sig att enstaka personer kan få barn även efter att ha gått igenom en sådan behandling.

Påverkan vid andra cancerbehandlingar

Det finns också andra, nyare läkemedel som fungerar på andra sätt än cytostatika. Hur dessa mediciner påverkar fertiliteten är för tidigt att svara på, eftersom det tar många år innan det finns tillräckligt med underlag för att den forskningen ska kunna utföras med tillförlitliga resultat.

Förebyggande metoder för kvinnor

Om man är kvinna och ska genomgå cancerbehandling och vill få fertilitetsbevarande behandling finns några olika alternativ. En metod går ut på att flytta äggstockarna med hjälp av kirurgi så att de hamnar utanför det område som strålbehandlas. Metoden är omdiskuterad eftersom den inte alltid lyckas leda till att man behåller sin fruktsamhet, och används därför inte så ofta.

En annan är att få sina ägg skördade efter hormonstimulering, på samma sätt som vid en provrörsbefruktning eller så kallad in vitro fertilisering, IVF. Denna metod har tyvärr flera nackdelar. Oftast är det så bråttom att komma igång med en cancerbehandling att det inte finns tid att vänta de veckor som behövs för att hormonstimulera och sedan plocka ut ägg.

Vid vissa cancerformer, som exempelvis bröstcancer, finns en risk att hormonstimuleringen i sig kan utgöra en fara eftersom den även kan stimulera cancern att växa ytterligare.

Om det ändå är aktuellt att plocka ut ägg under de omständigheterna går det att använda andra preparat än de som vanligtvis används, för att få äggen att mogna.

Större framgång med befruktade ägg

Ur fertilitetsläkarnas perspektiv är det bättre att frysa ner befruktade ägg i stället för obefruktade, eftersom fler provrörsbefruktningar med befruktade ägg lyckas, jämfört med obefruktade. Samtidigt ställer den behandlingen kravet att man som kvinna har en partner som man vill ha barn med när man insjuknar, vilket förstås inte alltid är fallet.

Befruktningen går till som vid en vanlig provrörsbehandling, det vill säga att ägg tas från kvinnan och sammanförs med mannens spermier i ett provrör. De befruktade ägget eller embryot kan sedan sättas tillbaka in i livmodern. För att få behandlingen krävs en remiss till en så kallad fertilitetsklinik som brukar finnas på universitetssjukhus.

Generellt när det gäller fertilitetsbevarande behandlingar för kvinnor gäller att chansen till framgång är liten om man är äldre än 40 år.

Förebyggande metoder för män

Män som står inför en cancerbehandling som riskerar att påverka framtida möjligheter att få barn erbjuds idag rutinmässigt att lämna spermier för nedfrysning. Innan cancerbehandlingen startar brukar man få lämna spermieprov vid två tillfällen. Spermierna förvaras i små provrör och kan många år senare tinas upp för att användas till befruktning.

När det gäller exempelvis testikelcancer är ofta fertiliteten nedsatt redan innan cancerbehandlingen startar. Detta orsakas antingen av tumören eller av att hormonproduktionen varit nedsatt även innan cancern utvecklats.

Det är alltså inte säkert att de spermieprov som lämnas innehåller en tillräcklig mängd friska spermier. Oftast kan de spermier som är av god kvalitet sorteras ut och användas vid till exempel provrörsbefruktning. Om det inte finns några spermier i sädesvätskan kan man få lämna ett vävnadsprov från testikeln. Ur vävnadsprovet kan det ibland gå att hitta spermier för nedfrysning.

Man kan be om hjälp om den inte erbjuds

I första hand bör man vända sig till sin behandlande läkare när det gäller frågor om fertilitetsbevarande behandling. Läkaren eller annan vårdpersonal har en skyldighet att informera om eventuella följder för fertiliteten innan behandlingen börjar och ska även fungera som stöd om man behöver prata ingående om de konsekvenser för fertiliteten som uppstår av behandlingen.

Om man inte blir erbjuden en remiss till en fertilitetsklinik på universitetssjukhus kan man själv be om det. Privata kliniker har i det här fallet inget att erbjuda utöver det som landstinget har.

Blodprov kan ge svar

Det finns blodprover som man kan lämna efter att man har gått igenom en cancerbehandling som kan svara på hur hormonhalterna ser ut i kroppen. För kvinnor kan provet efter noggrann analys ofta visa om man har gått in i klimakteriet eller inte.

Många kvinnor berättar att de inte får menstruationer de månader som följer behandlingen, men att mensen sedan kommer tillbaka. Det verkar som om kroppen behöver en tid för läkning innan hormoncyklerna kan starta om. Tyvärr behöver menstruationer inte betyda att man kan bli gravid. Forskning har visat att kvinnor som fått tillbaka menstruationerna efter cancerbehandling ändå kan ha sin fertilitet nedsatt till hälften.

Hormonnivåerna är ofta lägre hos kvinnor som fått cancerbehandling, och klimakteriet kan komma tidigare än normalt hos dem som återfår menstruationer efter behandling. Man kan alltså ha kortare tid på sig att försöka bli med barn än andra kvinnor i samma ålder.

Spermieprov och eventuell hormonbehandling

Män kan lämna spermieprov där det går att se om det finns levande spermier och även hur väl de rör sig. Finns det få levande spermier går de att sålla ut och använda vid en provrörsbefruktning.

Man kan också be läkaren att mäta halten av det manliga könshormonet testosteron, som också kan ligga lågt som följd av cancerbehandlingen. Om provet visar på en för låg halt kan man eventuellt få behandling med hormoner.

Mer på 1177.se: Allmänt om behandlingar vid ofrivillig barnlöshet.

Behandlingen kan skada fostret

Man brukar avrådas från att bli gravid under pågående cancerbehandling eftersom både de gamla och även många av de nya medicinerna kan ge fosterskador. Av det skälet brukar man rekommenderas att använda säkra preventivmedel under den tid som behandlingen pågår. Detta gäller både män och kvinnor.

Efter behandlingen går det däremot bra att försöka att bli gravid. För en man som vill bli pappa brukar rådet oftast vara att vänta sex till tolv månader efter avslutad behandling för att nya, friska spermier ska ha hunnit bildas. Det finns undantag, till exempel med nyare typer av läkemedel som visat sig säkra för män att använda under den tid de försöker bli pappor.

Man bör alltid rådgöra med sin läkare om man funderar över när i en cancerbehandling man kan försöka att få barn.

När cancern kommer mitt i en graviditet

Ibland får man cancer mitt under en graviditet, och den behandlande läkaren måste då göra en avvägning om vad som är bäst. I tidig graviditet kan det bli nödvändigt att göra abort därför att den planerade behandlingen är alltför skadlig för fostret.

I sen graviditet finns vissa cytostatikabehandlingar som man kan få trots pågående graviditet, men ofta kan det vara bättre att bli förlöst i förtid för att barnet ska slippa utsättas för cancerbehandlingen.

Nedfrysning av äggstock

En metod som är under utveckling för kvinnor är att operera ut och frysa ner en hel äggstock. En sådan operation kan göras snabbt, inom ett dygn, och via titthålsteknik blir ingreppet ganska litet. En planerad cancerbehandling förskjuts därmed inte, utan kan starta någon dag senare.

Äggstocken kan förvaras fryst i flytande kväve tills man vill försöka få barn. Då kan den antingen användas för att få fram ägg, som används till provrörsbefruktning, eller så kan man få den inopererad igen.

Fram till 2009 rapporterades tio barn i världen som fötts efter att en fryst äggstock återplacerats efter en cancerbehandling. Den siffran förväntas öka de närmaste åren. Även denna behandling kräver att man får en remiss till en fertilitetsklinik.

Dämpad hormonproduktion

Ytterligare en metod som prövats är att ge läkemedel som gör att äggstockarna försätts i vila under en period. Medicinerna kallas för GnRH-analoger, och de påverkar hormonproduktionen och försätter kroppen i ett klimakterielikt tillstånd och kan därför ge svettningar, vallningar och humörpåverkan.

De forskningsprojekt som gjorts är få men visar att exempelvis kvinnor under 40 års ålder som behandlades med GnRH-analog fick tillbaka sina menstruationer efter behandling i större utsträckning än andra cytostatikabehandlade kvinnor. Metoden används inte på fertilitetsklinikerna i dagsläget, eftersom den hittills inte har visat sig vara tillräckligt effektiv.

Förebyggande metoder för flickor

Flickor som inte genomgått puberteten går inte att plocka ut ägg ifrån eftersom deras ägg inte har mognat ut. De kan inte heller få hormonbehandling för att skydda äggstockarna, av samma skäl.

Det finns bara en behandling som använts med framgång och det är nedfrysning av hel äggstock. Erfarenheten av behandlingen är inte lång, även om ganska många flickor världen över genomgått operationer för att plocka ut en äggstock för nedfrysning. Dessa flickor måste först bli vuxna och vilja få barn för att fertilitetsforskarna ska få facit och veta hur många som faktiskt föder barn efter behandlingen.

När flickan är botad från cancer kan den frysta äggstocken tinas och sättas tillbaka, antingen hel eller i små delar. Den återförda äggstocken klarar då också att producera tillräckligt med hormoner för att flickan ska gå igenom puberteten och få friska hormoncykler.

Förebyggande metoder för pojkar

För pojkar som ännu inte genomgått puberteten finns idag ingen vedertagen behandling. Forskarna har prövat att operera bort en bit av ena testikeln i försök med djur. Biten har sedan frysts ned, tinats varpå omogna spermier har mognat fram. Denna metod är ofullständigt utforskad på människan, men verkar lovande inför framtiden.

Ett annat alternativ är att sätta tillbaka testikelvävnaden, på liknande sätt som med äggstockar hos flickor. Tyvärr finns det i samband med vissa cancersjukdomar en risk för att cancerceller i den nedfrusna testikelvävnaden kan sprida sig efter att den har satts tillbaka.

När det gäller barn måste det etiska i att utsätta barn för ingrepp som kan vara både smärtsamma och riskfyllda övervägas. Ett litet barn kan ju inte själv se nyttan med att genomgå ett sådant ingrepp. Dessa frågor debatteras världen över och har inga enkla svar.

Individuell bedömning

Om man utesluter möjligheten att få biologiska barn och i stället funderar på adoption är det bra att vara förberedd på att få frågor om sin sjukdomshistoria. När man utreds som adoptivförälder ska man först bedömas av socialtjänsten i den kommun man bor. Då brukar även hälsotillståndet vägas in som en av många aspekter.

Flera cancerdiagnoser har en bra prognos och innebär i dag inget hinder för adoption. Ofta behövs ett intyg från en specialistläkare, med en ungefärlig uppskattning på vilken risk som finns för återfall samt hur lång tid som gått sedan behandlingen. Sedan görs en individuell bedömning i varje enskilt fall.

Kan ansöka på nytt

Det är Socialstyrelsens rättsliga råd som kommer med rekommendationer när det gäller vilka hälsotillstånd som räknas som hinder och inte, och rådets bedömning ligger till grund för socialtjänstens beslut. Om man fått avslag på sin ansökan för att man varit sjukskriven kan man ansöka på nytt efter en tid. Har man då börjat arbeta igen och prognosen ser bra ut kan rådet och senare socialtjänsten göra en ny bedömning.

Mer information om adoption kan man få via Socialstyrelsen.

Olika regler för olika länder

När det gäller internationell adoption kan det variera hur man bedöms beroende på vilket land man ansöker om att få adoptera ifrån. Olika länder har olika regler och syn på vad som är en lämplig adoptivförälder, och det gäller även synen på sjukdom och till exempel hur länge man ska varit frisk för att få adoptera.

Exakt vilka regler som gäller i de olika länderna går inte att redogöra för, eftersom reglerna dessutom ändras från år till år. Om man har frågor om internationella adoptioner kan man vända sig till myndigheten för internationella adoptionsfrågor, MIA.

När livet blir hotat

Att få barn är en stor gåva, och något som av många upplevs som den kanske största händelsen i livet. När man får en cancersjukdom blir livet hotat och det är naturligt att reflektera över sina prioriteringar, över vad som är viktigt.

Det kan kännas paradoxalt att leva under dödshot och samtidigt känna en stark önskan att få ett barn. Många kvinnor sörjer att deras fertila år försvinner medan cancerbehandlingen pågår. Har man väntat med att få barn kan det bli ont om tid när behandlingen är slut, och de kroppsliga förutsättningarna kan ha förändrats.

Samtidigt är det bra om man har möjlighet, det vill säga om åldern tillåter, att vänta någon tid efter avslutad behandling för att undvika risken att behandlingen mot infertiliteten eller graviditeten krockar med att man behöver ytterligare behandling mot sjukdomen, till exempel på grund av ett återfall.

Rädsla för återfall

Det finns mycket forskning gjord på barn som fötts i familjer där en eller båda föräldrar haft cancer. Det verkar som om risken att barnet får cancer i de allra flesta fall inte är högre än för barn med friska föräldrar. Detta kan vara skönt att veta.

Det verkar inte heller öka risken för återfall i till exempel bröstcancer om en kvinna genomgår graviditet och ammar.

Ändå finns för många rädslan för återfall – är det rätt att sätta ett barn till världen som kanske sedan måste förlora sin förälder? Hur ska man kunna fatta ett sådant beslut? Tänk om man i stället avstår från barn och sedan lever ett långt friskt liv, botad från cancer men barnlös? Det är bra att öppet tala om alla tankar detta ämne väcker.

Bedömning av teoretisk risk

En viss hjälp kan vara att göra en teoretisk beräkning av risken för återfall. Numera finns möjlighet att beräkna en ungefärlig risk för återfall, även om det finns begränsningar för metodens exakthet.

En databas kan till exempel räkna ut en risk för återfall hos tusen personer med samma typ av cancer – men svaret säger ingenting om individens risk. Man får fram en siffra som är ett genomsnitt för tusen personer – men ingenting om den som undrar om just sin situation. 

Inget är rätt eller fel

Ändå kan en läkare och en patient tillsammans tala om risken som låg, medel eller hög – och det kan vara till hjälp när man funderar över sina möjligheter att få barn.

Man kan också fundera över sin sociala situation i övrigt – vilka människor finns i kontaktnätet? Hur skulle den förälder som genomgått cancerbehandling orka med ett litet barn? Skulle glädjen över ett barn kunna uppväga känslan av osäkerhet inför framtiden?

En läkare man har förtroende för är en bra person att diskutera detta med. Det ska betonas att det aldrig finns något ”rätt” eller ”fel” i detta sammanhang.

Om man behöver prata med någon annan än sin läkare, kan det ofta finnas möjlighet att få prata med en cancersjuksköterska, kurator, läkare eller psykolog på något som ibland kallas psykosocial enhet eller rehabiliteringsenhet. Hur det ser ut och vad det kallas varierar beroende på var i landet man bor.