Halsbränna – magsaftsreflux

Halsbränna beror ofta på magsaftsreflux

Halsbränna innebär vanligtvis att man har sura uppstötningar, eller någon typ av smärtor bakom bröstbenet. Sjukdomen kallas följaktligen också för bröstbränna eller magsaftsreflux. På medicinskt språk heter det gastroesofageal refluxsjukdom. Gastro står för magsäck och esofagus betyder matstrupe. Ofta kallas sjukdomen GERD, som är en förkortning av det engelska namnet gastroesofageal reflux disease.

Sjukdomen är nästan alltid ofarlig och det finns bra behandling mot den.

Har man mycket refluxbesvär är det viktigt att få behandling. Man kan annars få en matstrupsinflammation, så kallad esofagit, vilket bland annat kan orsaka förträngningar i matstrupen. Då kan man få svårt att svälja och smärta bakom bröstbenet.

Vad är reflux?

Reflux betyder återflöde och innebär att den övre magmunnen inte kan hålla helt tätt utan släpper igenom en del magsaft från magsäcken upp till matstrupen.

Matstrupen transporterar maten

Matstrupen är formad som ett rör och går från munnen genom ett hål i mellangärdet ner till magsäcken. Matstrupens viktigaste uppgift är att transportera maten från munnen till magsäcken. I övergången mellan matstrupe och magsäck finns den övre magmunnen.

Bråck i mellangärdet

Den övre magmunnen är en slags ventil som tillåter att maten passerar ner till magsäcken, men förhindrar att maginnehållet backar tillbaka upp till matstrupen. Den övre magmunnen är aldrig helt tät, och det gör att maginnehåll ändå kan komma tillbaka upp i matstrupen.

Om man har ett bråck i mellangärdesmuskeln, den så kallade diafragman, är det vanligt att funktionen i övre magmunnen blir försämrad och det kan leda till att man får refluxbesvär. Mellangärdesbråck kallas också för hiatusbråck eller glidbråck. Det innebär att hålet i mellangärdet där matstrupen passerar är så stort, att nedersta delen av matstrupen och en del av magsäcken kan pressas upp i brösthålan igenom det. Bråcket i sig är ofarligt, och om det inte ger besvär behöver man inte göra något åt det.

Magsaftsreflux kan orsaka slemhinneskada

Eftersom magsaften innehåller syror som är starkt frätande skyddas slemhinnorna i matstrupen av ett slemskikt och bikarbonat. Dessutom skyddas matstrupen av den lilla salivmängd som följer med varje gång man sväljer.

Slemhinnan i matstrupen kan skadas om den övre magmunnen inte kan hålla tätt och syra från magsäcken under lång tid kommer upp i matstrupen. Då kan man få halsbränna eller bröstbränna, sura uppstötningar och värk eller sveda mitt i övre delen av magen. Förutom saltsyra från magsäcken kan gallsalter från gallgångarna någon gång backa upp ända till matstrupen och göra att man får besvär.

Inflammation i matstrupen

Om man har långvariga refluxbesvär kan man drabbas av inflammation i matstrupen, så kallad esofagit. Svår esofagit kan leda till en bestående skada, som ibland kan göra att man får svårt att svälja mat. Esofagit kan även orsakas av till exempel infektion, allergi, vissa läkemedel och gifter som till exempel lut eller syra som man har råkat svälja. Dessutom kan esofagit orsakas av att man har svalt ner en alltför stor matbit som har haft svårt att passera genom matstrupen och magmunnen.

Refluxbesvär kan vara ärftligt

Refluxbesvär och bråck i mellangärdet kan vara ärftligt. Magsaftsreflux är lika vanligt hos icke gravida kvinnor som hos män. Halsbränna är ett vanligt graviditetsbesvär. Omkring en femtedel av befolkningen i Sverige har återkommande besvär som periodvis kräver medicinering och ungefär var tionde svensk har besvär varje dag. Det är ovanligt att man behöver få behandling under en lång tid när man har halsbränna.

Man kan få halsbränna i alla åldrar. Spädbarn får lätt upp maginnehåll till matstrupen, vilket gör att de ibland kräks upp mat efter att ha blivit ammade eller ätit ur flaska. Detta minskar av sig självt under de första månaderna. Om barnet mår bra i övrigt och går upp i vikt så finns det ingen anledning till oro.

Småbarn kan drabbas av kräkningar, astmaliknande besvär och återkommande luftvägsbesvär som någon gång kan beror på refluxsjukdom. Halsbränna eller bröstbränna och sura uppstötningar som orsakas av magsaftsreflux är ovanligt före tonåren.

Övervikt ökar risken för refluxbesvär

Forskning visar att övervikt leder till större risk för refluxbesvär. Däremot har vetenskapliga undersökningar givit motstridiga resultat när det gäller betydelsen av motion, kaffe, rökning, alkohol, kaloriintag och fiberinnehåll i maten.

Långvarig reflux kan öka cancerrisken

Även om cancer i matstrupen är ovanligt så finns en liten ökad risk för det om man har haft magsaftsreflux under flera år. Risken ökar ytterligare om man är överviktig och har svåra besvär. Även rökning har en betydelse.

En liten ökad risk för cancer gäller även för en del personer med så kallad Barretts esofagus. Det innebär att man har en typ av slemhinna i matstrupen som vanligtvis inte brukar finnas där. Har man Barretts esofagus får man gå på regelbundna kontroller för att tidigt hitta eventuella cellförändringar.

Vanliga besvär

Vanliga besvär när man har magsaftsreflux är halsbränna eller bröstbränna, sura uppstötningar och ont i maggropen, det vill säga mitt i övre delen av magen. Det kallas ofta halsbränna, men bränningskänslan sitter egentligen bakom bröstbenet och strålar bakåt mot bröstryggen. Därför är bröstbränna ett uttryck som bättre beskriver vad det handlar om.

Om man har symptom men en gastroskopiundersökning inte visar på något sjukligt brukar de besvär man har kallas endoskopinegativ refluxsjukdom, ENRD.

Refluxsjukdomen är för de allra flesta stabil under åren. Det är ovanligt att den försvinner helt eller att den går över i någon allvarligare form. Många lär sig att leva med besvären och undviker sådant som ger besvär. Det gör att det inte alltid behövs någon kontinuerlig läkemedelsbehandling.

Andra symtom

Om man har magsaftsreflux kan man även få svårt att svälja, hosta på natten, slem i luftrör och hals, astmaliknande symtom, ont i halsgropen och långdragen heshet. Skador i munnen på slemhinnor och tänder kan även förekomma Om man har svårt att svälja kan det beror på att man har en förträngning i matstrupen. Man bör alltid kontakta en vårdcentral om man har svårt att svälja.

Andra sjukdomar kan orsaka refluxbesvär

Ibland är det en annan sjukdom som ligger bakom besvären med reflux. Symtom som kan vara tecken på det är

• refluxbesvär om man är äldre än 45 år och inte har haft det tidigare
• svårt att svälja eller att maten fastnar när man sväljer, särskilt om besvären är nya
• att man går ner i vikt
• att besvären inte minskar av den behandling som man har fått.

Sväljningsbesvär kan vara tecken på att det har blivit en förträngning av matstrupen. Förträngningen kan uppstå på grund av en inflammation som har läkt med så kallad ärrskrumpning. Ärrskrumpning kan uppstå om det finns flera ärr på samma nivå i matstrupen.

Besvären kan också vara tecken på en elakartad tumör i matstrupe eller magsäck.

Olika undersökningar

Om man är ung och har refluxbesvär, som är lindriga och som man endast har haft under en kortare tid, kan det räcka med att man beskriver besvären för att läkaren ska kunna göra en bedömning.

Den engelska benämningen GERD, som betyder gastroesofageal reflux disease, används vanligen för alla som har besvär av magsaftsreflux. Läkarna brukar skilja på outredd och utredd GERD. Outredd GERD innebär att gastroskopi eller annan undersökning inte har gjorts.

Om man har andra besvär som inte är lika typiska behövs ytterligare utredning, i första hand genom undersökning med gastroskopi. Det är viktigt, eftersom man även vid mindre tydliga och ganska lindriga besvär ibland kan ha en kraftig inflammation i matstrupen, så kallad esofagit.

Gastroskopi

Om man har refluxbesvär som behöver utredas blir man i första hand undersökt med gastroskopi. En läkare eller en sjuksköterska för då ner en slang med kamera i änden genom munnen för att på det sättet kunna undersöka matstrupe, magsäck och tolvfingertarm.

Med hjälp av gastroskopet kan den som gör undersökningen även ta provbitar från slemhinnorna, som granskas i mikroskop för att se om man till exempel har magsårsbakterier i magsäcken eller cellförändringar. Genom ett instrument som förs ner genom gastroskopet kan läkaren eller sjuksköterskan också mäta om magsäcksslemhinnan bildar rätt mängd saltsyra eller inte.

Om gastroskopin inte visar på något sjukligt brukar de besvär man har kallas endoskopinegativ refluxsjukdom, ENRD.

Matstrupens surhetsgrad mäts

Om man har typiska besvär så ställer läkaren diagnosen refluxsjukdom även om en undersökning med gastroskopi inte kan visa att man har magsaftsreflux. Om besvären är lite oklara och gastroskopin är normal kan det behövas ytterligare undersökningar för att avgöra om magsaftsreflux är orsak till besvären.

Surhetsgraden i matstrupen kan mätas med så kallad 24-timmars pH-mätning. Det är en ganska ovanlig undersökning, men den kan användas om man trots medicinering har svåra besvär och läkaren inte hittar någon förklaring till dem. Vid 24-timmars pH-mätning förs en tunn slang ner i matstrupe och magsäck. Under ett dygn får man sedan skriva upp när man har besvär. Under 24 timmar sker en mätning av surhetsgraden i magsäck och matstrupe via den tunna slangen. Oftast görs samtidigt en registrering av trycket i magsäck och matstrupe. Det finns också en annan teknik där läkaren med hjälp av ett gastroskop klistrar fast en liten kapsel vid övre magmunnen. Kapseln sänder sedan under flera dygn ut en radiosignal som varierar med surhetsgraden. Fördelen med den tekniken är att man slipper slangen i näsan.

Vanligtvis är magsaften sur i magsäcken men neutral i matstrupen. Om det blir surt, det vill säga att pH är lågt, i matstrupen under större delen av ett dygn och det sammanfaller med besvär, kan läkaren med säkerhet säga att man har magsaftsreflux.

Ingen behandling vid tillfälliga besvär

Det allra vanligaste är att man drabbas av refluxbesvär vid enstaka tillfällen och att besvären är lindriga.

Om man har tillfälliga besvär som inte är svåra bör man tänka efter om man har ätit eller druckit något som kan ha utlöst besvären. Det kan till exempel vara fet mat, alkohol eller kaffe. Det kan räcka med att undvika något av detta för att man ska bli besvärsfri igen. Om man tar läkemedel, även receptfria, och har refluxbesvär bör man rådgöra med apotekspersonal eller sin läkare.

Om man har magsaftsreflux under en längre tid innebär det en ökad risk för inflammation i matstrupen, så kallad esofagit. Esofagit läker sällan av sig själv. Den måste behandlas för att man inte ska få framtida problem i form av sårläkning med ärr, som kan medföra att man får svårt att svälja.

Viktigt att undvika det som ger besvär

Utöver att gå ned i vikt finns det inte så mycket vetenskapligt stöd för att ändrad livsstil minskar besvären. Ibland kan det vid lindriga besvär hjälpa om man

• höjer huvudändan på sängen cirka 15 centimeter och ligger på den vänstra sidan, så att maginnehållet inte kan komma upp i matstrupen lika lätt
• undviker fet mat, kaffe, alkohol och nikotin samt inte äter sent på kvällen
• undviker arbetsställning i framåtböjt läge.

Vissa läkemedel kan förvärra besvären, framför allt smärtstillande och inflammationshämmande som till exempel receptfria Magnecyl och Ipren liksom receptbelagda, till exempel Voltaren och Diklofenac. Man bör rådgöra med sin läkare eller apotekspersonalen om man har magsaftsreflux och ska börja använda ett nytt läkemedel.

Svåra nattliga besvär kan leda till esofagit

Om man har mycket reflux dagtid eller om man har reflux även nattetid är risken större för att få esofagit. Detta beror på att syran då finns kvar under längre tid i matstrupen än under dagen.

När man har haft en svår esofagit behövs ofta en ny undersökning för att kontrollera att skadan har läkt. Om, hur och när kontroller ska göras avgör den behandlande läkaren.

Tre olika läkemedelsbehandlingar

Om man har svåra refluxbesvär kan man behöva behandling med läkemedel. Det finns tre olika typer av läkemedel mot magsaftsreflux:

• Så kallade antacida som neutraliserar magsyran.
• Läkemedel som innehåller alginsyra som bildar ett skyddande lager på slemhinnan.
• H2-blockerare och protonpumpshämmare, PPI, minskar bildningen av saltsyra i magsäcken.

Besvären avgör vilket läkemedel man får

Om man inte har esofagit bestäms behandlingen av hur stora refluxbesvär man har. Har man lätta besvär kan det räcka med att tänka på vad man äter och dricker. Om man har tillfälliga besvär kan antacida vara fullt tillräckligt för att man ska bli besvärsfri. En fördel med antacida är att de verkar omedelbart, det vill säga man mår bättre på en gång, vilket inte är fallet vid annan syradämpande behandling. De är därför lämpliga för att snabbt lindra refluxsymptom.

PPI är de effektivaste läkemedlen om man har svåra refluxbesvär. Därefter följer H2-blockerare, antacida och alginsyra.

Om matstrupen är inflammerad behövs oftast PPI under två till fyra veckor, ibland längre tid, för att inflammationen ska läka även om besvären försvinner redan efter några dagar. I allmänhet får man ta PPI tills kontrollen med gastroskopi visat att inflammationen har läkt. Vid svårare esofagit kan livslång behandling med PPI behövas.

Om man inte har esofagit och blivit besvärsfri av H2-blockerare eller PPI räcker det ibland att använda dem bara då besvären kommer. Är man besvärsfri behövs oftast inga läkemedel om man inte har fått något annat besked av läkaren.

Syraneutraliserande läkemedel

Läkemedel som neutraliserar syran kallas för antacida. Exempel på antacida som innehåller bikarbonat är Samarin. De ger en tillfällig lindring av symtomen, men eftersom bikarbonat också tas upp i blodet kan detta ställa om ph-värdet i kroppen om man använder medlen ofta. Därför bör man inte använda de här medlen oftare än ett par gånger per dygn, och inte under längre tid än två veckor.

De antacida läkemedel som i första hand bör väljas om man har besvär ofta är de så kallat buffrade, vilket betyder att de inte höjer pH-värdet i magsäcken för mycket och inte tas upp i blodet. Det gör att det går bra att ta dem upp till 10-15 gånger per dygn. Men behöver man så ofta är det bättre att ta PPI eller H2-recpetorblockerare. Exempel på buffrade antacida är Novaluzid, Novalucol och Rennie.

Alginsyra

Alginsyra finns i läkemedlen Galieve och Gaviscon. Alginsyra bildar en slags geléartad massa som lägger sig överst i magsäcken. Den gör att maginnehållet inte så lätt stiger upp i matstrupen. Medicinen minskar på så sätt risken för reflux. Effekten sitter i under cirka tre timmar. Alginsyra tas inte upp från tarmen utan lämnar kroppen med avföringen. Galieve och Gaviscon finns att köpa receptfritt.

Man kan kombinera alginsyra med antacida. Men eftersom alginsyra behöver saltsyra för att göra nytta är det viktigt att man tar alginsyra först, det vill säga en halvtimme före antacidadosen.

H2-blockerare

Histamin-2-blockerare, så kallade H2-blockerare, är en typ av läkemedel som blockerar nerven till de celler som producerar saltsyra i magsäcken, och på det sättet minskar utsöndringen av saltsyra.

H2-blockerare får sin maximala effekt lite snabbare än PPI men är inte lika effektiva. Vid val av dessa läkemedel är det alltså viktigt att göra en värdering av vad som är viktigast - snabbhet eller effektivitet. H2-blockerare går att kombinera med antacida.

Det finns receptfria läkemedel för behandling av refluxbesvär. Exempel på H2-blockerare är läkemedel som innehåller det verksamma ämnet ranitidin, till exempel Ranitidin och Zantac, eller läkemedel som innehåller det verksamma ämnet famotidin, till exempel Pepcid. En del H2-blockerare finns som brustablett. Maximal effekt kommer efter en till tre timmar och sitter i under cirka tolv timmar. Det finns kombination av H2-blockerare och antacida vilket kan användas om man önskar snabbare effekt. Ett exempel på det är Pepcid Duo.

Protonpumpshämmare (PPI)

Protonpumpshämmare, så kallade PPI, minskar saltsyraproduktionen kraftigare än H2-blockerare. Det är ingen stor skillnad i effekt mellan de olika PPI vid behandling av refluxbesvär. Exempel på PPI är läkemedel som innehåller det verksamma ämnet omeprazol, till exempel Omeprazol och Losec eller ämnet pantoprazol, till exempel Pantoprazol och Pantoloc.

En del PPI kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. Om man har regelbundet behov av omeprazol blir det billigare per tablett om man får recept av sin läkare på större förpackningar.

Det tar en till tre timmar innan PPI börjar verka och lindrar refluxbesvären. Vill man ha snabbare effekt är därför antacida bättre. Om man vill ta antacida samtidigt för att snabbare minska besvären så går det bra.

Oftast PPI vid svåra besvär

När man har svåra refluxbesvär skriver läkaren oftast ut PPI. Besvären minskar eller försvinner oftast på några dagar. Om man har mycket svåra besvär kan man behöva regelbunden behandling under längre tid med protonpumpshämmare. När besvären väl är borta kan man använda PPI efter behov. Man behöver i allmänhet inte ta dem regelbundet. Det är bra att samråda med läkaren om hur ofta man ska ta PPI.

Om man har lindriga och måttliga besvär räcker det vanligtvis med att ta H2-blockerare och antacida för att bli besvärsfri. Behandlingen beror på hur mycket besvär man har. Därför bör man själv vara delaktig i behandlingen.

För att få bästa effekten av PPI ska de tas 30 minuter före dagens första måltid oavsett när på dygnet besvären är som störst. Det tar en till tre timmar innan det börjar verkar och upp till några dagar innan det får full effekt.

Om man har typiska refluxbesvär men de inte lindras av PPI och H2-blockerare kan det bero på att gallsalter från gallgångarna backar upp ända till matstrupen. Antacida brukar då hjälpa. Om man råkar ut för det här ska man rådgöra med sin läkare. 

Högre dos vid svår esofagit

Om man får svår esofagit kan höga doser av PPI behövas. Refluxbesvär svarar som regel på PPI och får man ingen effekt bör man driva utredningen vidare, t.ex. genom en 24 pH-mätning. Det kan t.ex. röra sig om funktionell dyspepsi istället (se detta avsnitt) och där har syradämpande medel ingen effekt.

Operation om läkemedel inte hjälper

Om man har stora besvär av halsbränna trots att man tagit PPI på rätt sätt kan operation diskuteras. Vid operationen skapar läkaren en konstgjord ventil runt magmunnen så att inte magsyran kan läcka upp i halsen. Ingreppet kan ge obehag i form av svårt att rapa och kräkas. Därför görs operation numera sällan. Ett bråck i mellangärdet är i sig ofarligt och om det inte ger besvär är en operation onödig.

Risker med behandlingen

Det finns inga stora nackdelar med att använda läkemedel mot magsaftsreflux. När man tar H2-blockerare och PPI under två veckor eller längre kan ibland så kallad rekyleffekt uppstå. Det innebär att man får ökad produktion av saltsyra och får mer symtom när man plötsligt upphör att ta läkemedlet. Om man råkar ut för rekyleffekt kan man behöva ta halva dosen varje dag eller samma dos varannan dag under ett par veckor innan man kan sluta med läkemedel. Man bör rådgöra med sin läkare om hur man ska göra.

Det har hänt att operationer av den övre magmunnen lett till dödsfall. Även om en operation har lyckats bra är nackdelen att det kan bli svårt att rapa och kräkas. Det kan ställa till besvär till exempel om man är magsjuk eftersom det blir svårt att kräkas.

Allmänläkare behandlar refluxsjukdom

Magsaftsreflux utreds och behandlas vanligtvis av allmänläkare på vårdcentral.

Om ytterligare utredning behövs är det i första hand gastroskopi som görs. Sådan undersökning sker oftast vid en speciell mottagning som man blir remitterad till.

Om man inte blir bra av behandlingen eller om det finns något annat skäl kan läkaren skriva remiss till en gastroenterolog, som är specialist på sjukdomar i mage och tarm.

Risk för att besvären kommer tillbaka

Risken är stor att refluxbesvären kommer tillbaka trots att man har fått behandling med läkemedel. Då ska man undvika att äta eller dricka sådant som brukar förvärra besvären. Man ska också börja med läkemedel som man använt tidigare och som brukar hjälpa. Det kan räcka med behandling någon eller några dagar för att man sedan ska klara sig utan mediciner.

Om man har haft esofagit krävs ibland regelbunden behandling med PPI.

Alternativa behandlingsmetoder

Det finns inom hälsokost en hel del olika alternativa behandlingar av refluxbesvär. Det saknas vetenskapliga undersökningar om behandlingarna har någon effekt eller inte.

Graviditet

Det är vanligt att man har refluxbesvär när man är gravid. Det beror på det ökade trycket i buken som uppstår vid graviditeten och på att den övre magmunnen blir slapp. PPI, antacida och alginat kan användas under graviditet. När det gäller H2-blockerare finns det inte tillräcklig erfarenhet vid behandling av gravida och man ska därför rådgöra med en läkare om man behöver använda läkemedlet när man är gravid. Om man inte har haft refluxbesvär före graviditeten är det bra att rådgöra med barnmorska eller läkare på mödravårdscentralen om lämplig behandling.

Man bör undvika H2-blockerare när man ammar. Det verksamma ämnet passerar över i modersmjölken och kan påverka barnet. Detsamma gäller om man använder PPI och därför ska man rådgöra med läkare om man behöver använda något av läkemedlen när man ammar.