Patientjournalen

Patientjournalen har flera syften

När man söker och får vård förs en patientjournal. Det främsta syftet med patientjournalen är att man ska få en bra och säker vård som dokumenteras. Den blir en informationskälla som följer med, till exempel i den behandling man får. Patientjournalen kan också bidra till att man blir mer delaktig i vården. I journalen kan ingå till exempel röntgen-, laboratoriesvar och foton.

All personal som är legitimerad inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen. Även en del yrkesgrupper som inte är legitimerade ska föra journal, till exempel kuratorer.

Patientjournalen är också viktig om man har synpunkter på vården och det ska göras en utredning. Journalen kan dessutom användas för uppföljning och utveckling av verksamheten samt för forskning om man har gett sitt samtycke till det.

Det är patientdatalagen som reglerar allt som rör patientjournalens användning. Inte minst hur personuppgifter och journalhandlingar ska föras och skyddas.

Bestämmelserna i patientdatalagen ersätter de som tidigare fanns i patientjournallagen och vårdregisterlagen. Utgångspunkten är att stärka patientsäkerheten och integritetsskyddet i vården. Till exempel ska man som patient ha rätt att påverka vem och i vilket sammanhang journalen får läsas.

Som patient kan man ge samtycke till att så kallad sammanhållen journalföring kan läsas av personalen där man vårdas, inom ett landsting eller på privatsjukhus till exempel, även om journaluppgifterna har upprättats hos en annan vårdgivare. Sammanhållen journalföring kan läsas direkt i elektronisk form och bestämmelserna kring hur det ska tillåtas regleras i patientdatalagen.

Vad patientjournalen ska innehålla

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal innehålla:

• Uppgifter om personens identitet om det är möjligt att få fram dem, till exempel namn och personnummer. Enda undantaget är om man gör ett hiv-test. Då har man rätt att vara anonym. Visar det sig att man är hiv-smittad ska en patientjournal med personuppgifter upprättas.
• Uppgifter om varför man har fått vård.
• Den diagnos man har fått, alltså en beskrivning av sjukdomen, samt de undersökningar och behandlingar man gått igenom.
• Uppgifter om vilken information man har fått, till exempel vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning, så kallad second opinion.
• Uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
• Om man har lämnat samtycke till att prover från kroppen sparas i så kallade biobanker.
• Information om läkemedel.

Om man tas in akut på sjukhus och ingen vet vem man är får man givetvis vård ändå och därmed en journal. Identiteten får fastställas efteråt.

Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det felaktiga och föra in nya anteckningar. Om man anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen.

Läkaren gör prövning

Om man vill läsa sin journal kan man vända sig till det ställe där man behandlades. Om man är osäker vänder man sig till sin vårdcentral. Oftast finns anteckningarna samlade i en journal från flera vårdtillfällen om det är inom samma sjukhus eller vårdcentral.

Det bästa är att skriftligen ansöka om att få läsa sin journal. Det gör det lättare att visa att det verkligen finns en förfrågan och att kräva ett svar inom rimlig tid, oftast inom några veckor.

I princip har man alltid rätt att läsa sin egen journal efter att läkaren, eller den som har hand om journalen, gjort en prövning. Man har rätt att läsa journalen i lugn och ro och skriva av uppgifterna. Man kan få en kopia av journalen, då får man vanligtvis betala kopieringskostnaden.

Det görs alltid en individuell bedömning av lämpligheten att lämna ut en journal. Till exempel kan man bli nekad att läsa sin journal om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till att man inte läser den. Det händer väldigt sällan och då oftast inom psykiatrisk vård. Ofta sekretessbeläggs också delar i journalen där det finns uppgifter som kommer från tredje person om det finns risk för att den personen kan råka illa ut eller få problem om dessa uppgifter lämnas ut.

Vårdnadshavare har i regel rätt att ta del av sitt barns journal, men när barnet blir äldre, i tonåren, krävs oftast att barnet ger sitt samtycke till det. Journalen lämnas till exempel inte ut till en vårdnadshavare om man inom sjukvården eller socialtjänsten misstänker att barnet far illa hos sin vårdnadshavare eller att vårdnadshavaren inte kan skydda barnet.

I en del landsting finns ett så kallat gemensamt vårdregister med uppgifter om vilka besök man har gjort på vårdcentraler och sjukhus. Via det får man veta var det finns journaler som man kan begära att få se. Ett sådant registerutdrag har man rätt att få en gång om året, men man måste själv skriva till landstinget och begära att få ut det med stöd av paragraf 26 i personuppgiftslagen. Då får man en kopia av registerutdraget hemsänt.

Möjlighet att överklaga

Om en privatläkare säger nej till att lämna ut en journal måste läkaren meddela sitt beslut till Socialstyrelsen för prövning. Läkaren ska skicka med en förklaring till sitt beslut. Det gäller också läkare som har avtal med landstinget.

Socialstyrelsen prövar om det finns skäl till att inte lämna ut journalen och kan komma fram till att den ska lämnas ut. Men om också Socialstyrelsen beslutar att journalen inte ska lämnas ut kan man överklaga till kammarrätten.

Om journalen upprättats inom landstinget eller kommunen och läkaren vägrar lämna ut hela eller delar av journalen kan man begära att få ett skriftligt beslut av landstinget eller kommunen. Även det beslutet kan överklagas till kammarrätten.

Hur journalanteckningarna ska se ut

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt begripliga även för den som inte är medicinskt kunnig. Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och fackuttryck som används. Om man inte förstår det som står i journalen kan man be sin läkare eller annan vårdpersonal att förklara vad det betyder. Det kan vara bra att gå igenom journalen tillsammans med sin läkare.

Anteckningar om en patient får inte vara kränkande. Varje anteckning ska i stort sett alltid vara signerad, det vill säga underskriven av den som ansvarar för journalen och då går i god för att anteckningen är korrekt.

Om man som patient har en avvikande mening eller anser att en uppgift är fel ska detta antecknas i journalen. Man behöver inte tala om vad man tycker är fel i journalen, det räcker med att det står att man har en avvikande mening där man tycker det är felaktigt.

Patientjournalen skyddas

Det som står i patientjournalen skyddas av sekretess, det vill säga alla uppgifter skyddas mot att obehöriga får tillgång till den och kan sprida innehållet. Det är bara den hälso- och sjukvårdspersonal man blir vårdad av som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa en journal bara för att man råkar känna en patient.

Men för att kontrollera att bestämmelser som styr hälso- och sjukvård följs kan en myndighet, till exempel Socialstyrelsen, läsa journalen utan att man som patient har gett tillåtelse till det. Likaså kan Försäkringskassan och socialtjänsten ha rätt att få del av vissa journaluppgifter utan tillåtelse.

Varje gång någon i vården läser i en elektronisk journal registreras det. Då går det att spåra via en så kallad logg vem som har läst journalen, var den personen arbetar och när det skedde. Landstinget eller den privata vårdgivaren ska kontrollera med stickprover att ingen obehörig tittat i journalen. Som patient har man rätt att få veta det i så fall.

Det är vårdenheten, till exempel en vårdcentral eller en privatmottagning, som förvarar journalen. Elektroniska journaler sparas inte på nätet, utan i lokala journalsystem. Ytterst är det vårdgivaren som ansvarar för journalen.

Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. I landstingen sparas i regel journalerna mycket längre. Det gäller till exempel om journalen kan behövas för att avgöra försäkringsärenden eller ansvarsfrågor. Journalen kan också behövas för forskning och för utredning om släktrelaterade sjukdomar.

Journaler från en nerlagd läkarpraktik ska också sparas i åtminstone tio år och kan arkiveras i landstingets arkiv.

Ge samtycke till att dela journaluppgifter

Sammanhållen journalföring innebär att en vårdgivare kan få ta del av uppgifter som finns i de journaler man har hos en annan vårdgivare, oavsett var man har sökt vård. Det kan exempelvis innebära att om man får vård på ett nytt ställe så kan vårdpersonalen där se uppgifter om tidigare provresultat, mediciner och behandlingar.

Den läkare, eller annan vårdpersonal, som man får vård av ska informera om vad den sammanhållna journalföringen innebär och att man har rätt att motsätta sig att uppgifter om en själv görs tillgängliga för andra vårdgivare.

Om man motsätter sig att uppgifter om en själv görs tillgängliga för andra vårdgivare så spärras uppgifterna så att andra vårdgivare inte kan läsa anteckningarna. Man måste då själv berätta för sina nya vårdkontakter vad de behöver veta. Det syns i journalen att det finns en spärr, som också kallas för en yttre spärr.

Även om man inte har motsatt sig att uppgifter om en själv görs tillgängliga i den sammanhållna journalföringen så måste man bli tillfrågad om samtycke varje gång som den som man får vård av vill ta del av journaluppgifter från en annan vårdgivare.

Man kan när som helst begära hos sina vårdgivare att spärrarna tas bort och att anteckningarna kan läsas av andra vårdgivare.

Om man har vårdnaden om ett barn kan man inte få anteckningar om barnet i en sammanhållen journalföring spärrade för andra vårdgivare.

Om man vill spärra uppgifter i sin journal hos en vårdgivare

Om det finns uppgifter i patientjournalen som man inte vill ska vara tillgängliga för andra hos samma vårdgivare kan man begära att de spärras i en så kallad inre spärr. Det kan till exempel vara så att man inte vill att läkaren som behandlat ens hjärtbesvär ska få veta att man har sökt för hörselproblem. Då står det i journalen att det finns spärrade uppgifter. Man kan när som helst be vårdpersonalen ta bort spärren.

Den som har vårdnaden om ett barn kan inte få anteckningar om barnet spärrade för annan vårdpersonal hos samma vårdgivare.

Även om man är omyndig, det vill säga är under 18 år, kan man själv begära att journaluppgifter spärras. Vårdgivaren kan då pröva om man har uppnått en sådan mognad som krävs för man själv ska kunna spärra sina journaluppgifter.

Om man får vård på samma vårdenhet under längre tid, exempelvis hos en husläkare, kan man ge sitt samtycke till att läsa journalen för en längre tidsperiod. Man kan också släppa spärren för all vårdpersonal som deltar i vården.

Om man inte kan ge samtycke

Om man har spärrat sina journaluppgifter och vårdpersonal behöver läsa uppgifterna men inte kan få ens samtycke till det, på grund av man är medvetslös till exempel, kan vårdpersonalen ändå under vissa förutsättningar ta del avjournaluppgifterna. Det kallas för nödöppning och kan göras både om man har spärrat uppgifter mellan vårdenheter hos samma vårdgivare eller mellan olika vårdgivare.

Hur nödöppning används ska kontrolleras av vårdgivaren där spärren gjorts.

Om man vill få sin journal förstörd

Om man vill att patientjournalen helt eller delvis ska förstöras kan man begära det hos Socialstyrelsen. Då krävs att man har godtagbara skäl för det och att det är uppenbart att journalen inte behövs för framtida vård. Om Socialstyrelsen avslår en ansökan om förstöring kan man överklaga hos förvaltningsrätten. Om journalen får förstöras innebär det att också alla kopior förstörs.

En nackdel med att en journal på detta sätt försvinner kan vara att det till exempel blir svårare att få en säker vård därför att uppgifter kan försvinna. Det kan också försvåra att begära ersättning om man har blivit skadad när man fått vård.

Liten ordlista

Logg När vårdpersonal läser en journal registreras det och kan kontrolleras i efterhand. Man har rätt att ta del av vilka som läst journaluppgifterna.

Nödöppning Vårdpersonalens möjlighet att ta del av journaluppgifter då man inte kan ge samtycke. Nödöppning följs regelbundet upp av vårdgivaren.

Patientdatalagen Lag från 2008 med samlade regler för hur personuppgifter inom hälso- och sjukvården ska behandlas. Lagen reglerar bland annat sekretess, sammanhållen journalföring, vem som har rätt att ta del av patientuppgifter och patientens rätt att spärra uppgifter.

Sammanhållen journalföring Möjligheten för  en vårdgivare att läsa journaluppgifter från en annan vårdgivare direkt på elektronisk väg.

Samtycke När man säger ja och därmed ger sitt medgivande till att vårdpersonal får ta del av den sammanhållna journalen.

Spärr Möjligheten att spärra uppgifter som man inte vill ska finnas tillgängliga för andra vårdgivare.

Vårdgivare Landsting och kommun samt annan juridisk person eller privat vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård.

Vårdpersonal Person anställd av en vårdgivare för att utföra vård och behandling.

Lagar och förordningar

Bestämmelser om patientjournalen finns i flera olika lagar och kan läsas i Svensk författningssamling, SFS, på till exempel riksdagens webbplats.

Offentlighets- och sekretesslag (2009:400).
Lag om biobanker i sjukvården (2002:297).

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är den myndighet som har ansvaret för tillsynen av hälso- och sjukvården i Sverige. På Socialstyrelsens webbsida kan man läsa mer om reglerna för patientjournalen.