Missfall

Missfall betyder att en graviditet med foster och moderkaka upphör före den 22:a graviditetsveckan. Endast 30-50 procent av alla graviditeter resulterar i ett levande fött barn, och missfall är den klart vanligaste graviditetskomplikation. De flesta missfall inträffar till och med den tolfte graviditetsveckan, medan risken för missfall efter tolfte veckan minskar för varje vecka. Mellan veckorna 20 och 22 är det ovanligt.

Efter vecka 22 är diagnosen inte längre missfall utan intrauterin fosterdöd.

Var fjärde kvinna får missfall minst en gång i livet och cirka ett av hundra par är med om upprepade missfall, det vill säga mer än tre graviditetsförluster i följd.

Många missfall sker genom att graviditeten stöts ut ur livmodern genom en vaginal blödning. Det kan också vara så att en läkare med hjälp av ultraljudundersökning ser att hjärtaktiviteten har upphört, ibland utan att kvinnan har haft en blödning. Därför kan tidigt missfall ske utan att kvinnan ens har märkt det.

Tidigt i en graviditet är blödningar vanligt och beror oftast inte på missfall. Får man blödningar kan man kontakta en barnmorska eller läkare på en gynekologisk akutmottagning eller vårdcentral för att få hjälp med undersökning om blödningsorsaken.

En vanlig fråga som ställs vid missfall är "varför har det hänt?" Ofta får man skuldkänslor för att man kanske har gjort något som har skadat graviditeten. En graviditet väcker starka känslor och skapar ofta framtidsbilder med både farhågor och förhoppningar. Det kan därför vara en mycket tung upplevelse att få missfall. Kvinnan och hennes partner söker ofta en förklaring till vad som har hänt vill veta om det finns möjliga behandlingar eller förebyggande åtgärder vid nästa graviditet.

Även om det kan kännas svårt att få missfall kan man se det som kroppens sätt att sortera bort det som inte blev som det skulle, och det är troligt att nästa graviditet har goda förutsättningar att gå bra. Sjukvården brukar erbjuda specialutredning om man har fått tre missfall i följd.

Orsaker till missfall före vecka sex

När ägg och spermie smälter ihop skapas en unik blandning av äggets och spermiens arvsanlag. Även om arvsanlagen hos mannen och kvinnan är friska uppstår ofta fel i denna komplicerade process, vilket gör att det befruktade ägget, embryot, inte delar sig eller kan fästa i livmodern. Detta är det som vanligast händer vid mycket tidiga missfall.

Bland så tidiga missfall är också slumpvisa kromosomrubbningar som inte kan överleva graviditeten som vanligast.

Ibland fortsätter det befruktade ägget att växa ändå under några veckor innan det leder till missfall.

Orsaker till missfall efter vecka sex

När embryot kommer in i livmodern börjar moderkakan att bildas utifrån samma celler som skapar fostret. En mycket viktig funktion i moderkakan är nybildning av de blodkärl som ska leda näring, tillväxtfaktorer och syre till det växande fostret, samt avfallsprodukter från fostret. Om cellerna som ska skapa dessa blodkärl inte förmår att göra det på bästa sätt skadas moderkakan genom inflammation och blodproppsbildning, och det leder ofta till att kroppen stöter ut graviditeten.

Vid dessa senare missfall är orsaken sällan defekta kromosomer. Oftare kan orsakerna relateras till kvinnans eller mannens ålder, hormonrubbningar, bindvävnadsjukdomar, livmoderdefekter eller förändringar i blodets förmåga att levra sig.

Kroniska sjukdomar hos den gravida kvinnan, till exempel diabetes och den reumatiska sjukdomen SLE, kan också öka missfallsrisken, särskild om sjukdomarna är aktiva när kvinnan blir gravid.

Kvinnans ålder är en viktig faktor för missfallsrisken. Kvinnor över 40 år har till exempel både sämre chanser att bli gravida och ökad risk för missfall än yngre kvinnor.

Mer ovanliga orsaker till missfall kan vara muskelknutor som sitter nära livmoderns slemhinna. De kan påverka bildningen av moderkakans kärl och funktion. Medfödda missbildningar som påverkar formen och utrymmet i livmodern kan hämma graviditetens utveckling och begränsa den till de första 22 veckorna.

Det händer också att inbyggda defekter i moderkakan gör att viktiga blodkärl inte utvecklas tillräckligt för att klara av att nära fostret ens på ett tidigt stadium.

Mikroorganismer som normalt förekommer i vaginan kan förorsaka så kallad bakteriell vaginos med klåda, sveda och fiskdoftande flytningar. I sällsynta fall kan det öka risken för missfall eller för tidig vattenavgång.

Könssjukdomen klamydia ökar risken för utomkvedshavandeskap väsentligt, men också risken för avstötning av tidiga graviditeter ökar något.

Att få i sig listeria- eller salmonellabakterier, eller parasiten toxoplasmos, innebär att risken för missfall ökar.

Virussjukdomarna röda hund och den så kallade femte sjukan ökar även dem risken för missfall. Dessutom ökar de risken för medfödda skador hos barnet.

Orsaker till missfall efter vecka tolv

Efter den tolfte graviditetsveckan minskar risken för missfall, men missfall som förorsakas av att livmoderhalsen inte kan hålla sig sluten inträffar oftast mellan vecka 12 och 20. Ofta upplever kvinnan inga sammandragningar när detta sker, utan livmoderhalsen öppnar sig omärkbart och graviditeten förloras. Detta beror på en svaghet i livmoderhalsens vävnad, antingen medfödd eller orsakad av operation på livmoderhalsen.

Har man fått ett sent missfall kan man behöva göra en utredning för att förhindra fler missfall. Visar gynekologens utredning på att svaghet i livmoderhalsen har orsakat missfallet kan man i nästa graviditet operera in en band, så kallat cervix cerklage, som förstärker livmoderhalsen.

Utomkvedshavandeskap

I sällsynta fall stannar det befruktade ägget kvar i äggledaren och börjar växa. Eftersom utrymmet där inte är tillräckligt stort för en graviditet kan man få mycket ont när fostret blir större och trycker mot vävnaderna, vilket också kan göra att man får en blödning.

Det vanligaste sätter att ta bort ett utomkvedshavandeskap är att foster, fosterhinnor och moderkaka opereras bort, oftast genom titthålskirurgi. Om det upptäcks i mycket tidig graviditet, behandlas det med medicin.

Om läkaren misstänker att det befruktade ägget utvecklas utanför livmodern kontrolleras upprepade gånger halten av graviditetshormon i blodet samtidigt som man gör vaginala ultraljudsundersökningar.

Utomkvedshavandeskap kan förekomma under graviditetens fyra första månader men är vanligast i veckorna fem till sju, ibland innan man ens vet om att man är gravid.

Man är inte mer utsatt för missfallrisk vid några särskilda tidpunkter, som till exempel när man skulle ha haft mens. Missfall som har startat går nästan aldrig att undvika eller förhindra. Men det finns vissa livsstilsfaktorer som man bör undvika för att inte öka missfallsrisken. Alkohol, rökning, andra droger och vissa läkemedel ökar riskerna. Det finns också forskning som visar att risken ökar en aning av stark kronisk stress, medan motion är helt ofarligt.

Om missfall beror på att livmoderhalsen inte förmår att hålla sig sluten kan ett band, cervix cerklage, opereras in för att förstärka livmoderhalsen. Detta brukar ske under graviditetsvecka 12-14. Bandet sitter kvar till fullgången graviditet och tas bort strax före förlossningen.

I sällsynta fall kan gynekologen i samråd med patienten diskutera hormonbehandling för att få en graviditet att fortsätta tiden ut. Även om det ger en teoretisk möjlighet, finns det inga vetenskapligt säkerställda bevis för hormonbehandlingens effekt. Det är troligt att dessa behandlingar ligger bakom en ökning av riskgraviditeter i Sverige, och varje graviditet måste följas noga av gynekologen för att bedöma vad som är den bästa behandlingen.

Blödning och smärta ett första tecken

Den första signalen vid ett missfall är oftast en blödning, ibland med krampliknande eller molande smärtor i livmodern. Många beskriver smärtan som kraftig mensvärk. Blödningen kan vara sparsam till en början och sedan bli riklig med klumpar av levrat blod. Men det är inte ovanligt att man blöder ganska kraftigt redan från början. Blödningen innehåller ofta en del slem och tunn vätska. Det är bara om graviditeten har gått längre än sju veckor som man ibland kan se ett foster i blödningen.

Fördröjt missfall

Det händer att graviditeten dör utan att kroppen reagerar direkt. Då har man fått ett så kallat fördröjt missfall. Det händer att missfallet upptäcks först när kvinnan kommer till ultraljudsundersökning i vecka 18-20. Även vid missfall som börjar med en blödning kan det dröja flera veckor efter att graviditeten har avstannat innan fostret stöts ut av kroppen.

Om fostret inte syns

Vid en tidig ultraljudsundersökning kan det också hända att läkaren eller barnmorskan inte kan se något foster i livmodern. Läkaren måste då kontrollera om den beräknade graviditetstiden stämmer och att det inte handlar om en graviditet utanför livmodern, så kallat utomkvedshavandeskap. Om graviditetstiden är rätt beräknad betyder det troligtvis att ett missfall är på väg. Finns det osäkerhet om graviditetslängden bör man avvakta resultatet av ännu en ultraljudsundersökning cirka en vecka efter den första. Finns det vid detta undersökningstillfälle ingen utveckling av graviditeten, till exempel påvisande av hjärtaktivitet, är det sannolikt ett missfall.

En graviditet kan utvecklas i några veckor utan att fostret är synligt. Det är då anlaget till moderkaka, som står för hormonproduktionen, gör att mensen uteblir och graviditetstestet blir positivt.

En blödning, framför allt tidigt i graviditeten, kan ha många orsaker och de flesta beror inte på missfall. Men när det sker bör man för säkerhets skull ändå alltid kontakta mödravårdscentralen eller en gynekolog. Vid en mindre blödning är det vanligen inte bråttom eftersom man ändå inte kan göra något för att påverka hur det ska gå med graviditeten, men naturligtvis kan det var en trygghet att genom undersökning få reda på vad som har hänt.

Man bör söka vård på en akutmottagning vid

• riklig blödning
• svår smärta
• svimningskänsla
• feber.

När det har gått cirka sex veckor efter senaste mensen kan gynekologen med hjälp av ultraljud eventuellt se ett foster med ett hjärta som slår. Syns det är chanserna goda att allt är bra.

Ibland kan läkaren se att man redan har fått missfall. I andra fall syns inte något levande foster vid ultraljudsundersökningen men det är ändå inte ett tydligt missfall. Då brukar man avtala återbesök hos läkaren efter några dagar eller upp till två veckor.

Att leva i ovisshet om sin graviditet kan vara mycket svårt. Känner man att situationen är jobbig att hantera på egen hand kan man be att få träffa en kurator eller barnmorska på den gynekologiska mottagningen för att få stöd.

Vid återbesöket kan läkaren se om graviditetstiden var felräknad och om graviditeten har utvecklats normalt, eller om ett missfall redan har inträffat.

Skrapning behövs oftast inte

För det mesta låter man kroppen själv sköta det som ska ske efter missfallet. För att skynda på ett oavslutat missfall är det vanligt att man får medicin som mjukar upp livmoderhalsen och ökar sammandragningarna i livmodern. Medicinsk avbrytande av en graviditet är mycket mer skonsamt för livmodern och livmoderhalsen än en kirurgisk skrapningsoperation.

Om läkemedlen eller kroppen inte själv klarar av att göra sig av med resterna efter den avbrutna graviditeten får man ibland göra en skrapning för att tömma livmodern på blod, slemhinna och rester av graviditeten så att livmodern fortare blir som vanligt igen.

Vid en skrapning används en liten skrapa eller sugkateter som försiktigt förs in genom livmoderhalsen mot livmodern. Skrapningsoperationen brukar göras antingen med lokalbedövning eller med kvinnan sövd den korta stunden ingreppet äger rum.

Skrapning kan bli aktuellt:

• Om fostret inte stöts ut av sig själv inom några få dagar, eller inom för kvinnan rimligt acceptabel tid.
• Om man har en mycket riklig eller långdragen blödning.
• Om läkaren upptäcker att något inte är normalt, till exempel utomkvedshavandeskap.
• Om tecken på infektion visar sig.

Prata om förlusten

Ett missfall är sällan en stor påfrestning för kroppen hos en frisk kvinna. Däremot kan förlusten sätta psykiska spår, och det är bra att försöka bearbeta de känslorna. Oavsett om det är sorg eller någon annan stark känsla man får kan det vara värdefullt att prata med någon om sina känslor, till exempel med sin partner, en nära vän eller en förälder. Man kan också själv, eller tillsammans med sin partner, få professionell hjälp av en kurator vid närmaste kvinnoklinik.

Även för kvinnans partner är det oftast en smärtsam upplevelse. Också som partner kan man få professionell hjälp av en kurator.

Kroppen återhämtar sig

Ett par veckor efter missfallet brukar blödningen upphöra. Det går oftast att leva som vanligt under tiden, men man kan för säkerhets skull undvika infektioner genom att avstå från att bada i badkar, använda tampong och ha samlag.

Det är inte ovanligt att man får ägglossning redan ett par veckor efter ett missfall. Kroppen ställer om sig snabbt och det blir snart möjligt att bli gravid igen. Men det kan vara en fördel att vänta med att försöka bli gravid igen tills man har haft mens en gång. Då ger man livmodern en möjlighet att återhämta sig ordentligt efter missfallet och skapa en ny slemhinna som kan ta emot nästa embryo.

Många blir gravida direkt efter ett missfall utan att det påverkar den nya graviditeten negativt. Känslomässigt kan det ibland ändå vara klokt att vänta en tid men det som är viktigast är vad man själv vill.

Utredning efter upprepade missfall

Om man har haft tre missfall i rad och vill bli gravid igen, erbjuds vanligtvis en utredning hos en specialistgynekolog. Då undersöks både kvinnan och mannen för att se om det finns ärftliga faktorer, genetiska orsaker eller kromosomsjukdomar, bakom missfallen. Kvinnan undersöks också för att man ska kunna utreda om hon till exempel har någon autoimmun sjukdom, koagulationsdefekt eller avvikelse i livmodern som kan förklara varför missfallen upprepas.

En undersökning görs vanligtvis även om man har fått ett sent missfall, efter den 15:e graviditetsveckan.

Tyvärr finns det inga bra vetenskapliga belägg för vilka prov som bör ingå i utredningen och hur resultaten skall tolkas. Forskningen har inte heller lyckats öka kunskapen kring förebyggande behandling mot missfall så mycket.

Endast en metod visar på vetenskapliga grunder ett förhöjt graviditetsutfall, nämligen TLC (tender-loving-care). TLC innebär bland annat att kvinnan får gå på upprepade ultraljudsundersökningar för att se fostrets utveckling i tidig graviditet. Också i den senare tredjedelen av graviditeterna erbjuds kvinnorna ultraljudundersökning för att dokumentera fostrets utveckling. Ultraljudsundersökningen bidrar till en trygghet som sänker stressnivån, vilket i viss mån kan gagna graviditet. För att TLC ska fungera bör det vara samma gynekolog och barnmorska som sköter om undersökningarna av mamman under hela graviditeten.

Bortsett från TLC och cervix cerklage, som bara kan förhindra ett fåtal sena missfall, finns det inte någon behandling som med tillräckliga vetenskapliga belägg kan sägas förhindra missfall. Förklaringen till detta är att både enstaka och upprepade missfall inte består av en enhetlig grupp med en och samma anledning. De är ofta en kombination av tillstånd med negativ inverkan i tidig graviditet.

Metoder med vetenskapliga bevisbrister

Kvinnor med upprepade missfall blir ofta erbjudna en mångfald av utredningsmodeller eller läkemedel som kan ha en teoretiskt sett gynnsam effekt på graviditeten, men som aldrig har kunnat dokumenteras i korrekt utförda forskningsprojekt. Många av läkemedlen är i bästa fall verkningslösa, men teoretiskt kan de i andra fall vara förknippade med allvarliga biverkningar.

Läkemedel som har testats utan vetenskapligt bevisad framgång är kortison, aspirin, heparin, immunglobulin och progesteron.

Det finns exempel på försök att dämpa avstötningsmekanismer mot graviditeten, men det finns inga vetenskapliga bevis för att sådana metoder fungerar.

Sammantaget hör dessa utredningar och behandlingsförslag hemma endast i vetenskapliga projekt och inte som ett påstått etablerat behandlingserbjudande.

Risken för fysiska komplikationer efter ett missfall är få. Oftast klarar livmodern att göra sig av med moderkaka, foster och hinnor. Det blir något som kan liknas vid en mensliknande blödning med krampaktiga smärtor långt ner i magen under en till två veckors tid. Blödningen är vanligtvis riklig under de första dagarna och klingar sedan långsamt av.

Ovanligvis blir det en infektion som kan bli allvarlig och där man behöver få antibiotika för att det ska läka. Vid en sådan infektion blir magsmärtan också svårare. Illaluktande flytningar och feber är andra infektionstecken.

Det finns en liten risk för rikliga blödningar från moderkakans fäste i livmoderväggen eller i anslutning till en infektion. Om blödningen blir mycket riklig behövs blödningshämmande läkemedel och ibland blodtransfusion.

Vid långvariga eller kraftiga blödningar ska man söka vård på en gynekologisk akutmottagning.