Förmaksflimmer, attackvis

Korta störningar i hjärtat

Förmaksflimmer gör att hjärtat slår med en oregelbunden rytm. Man brukar också få snabbare puls. Tillståndet medför att hjärtat inte kan pumpa runt blodet i kroppen så effektivt som det brukar göra. Om förmaksflimret kommer i korta attacker kallas det på fackspråk paroxysmalt förmaksflimmer. När man har sådant förmaksflimmer upphör det i regel av sig själv. Den sortens flimmer beskrivs här.

Om förmaksflimret håller i sig är det kroniskt och behandlas på särskilt sätt. 

Hjärtat, en muskel i ständigt arbete

Hjärtat är en muskel som pumpar runt blod i kroppen så att alla organ får sitt livsviktiga syre. Hjärtat består av två förmak och två kamrar. Mellan hjärtats förmak och kammare och vid utloppet från kamrarna finns hjärtklaffar. Hjärtklaffarna fungerar som backventiler, som hindrar blodet från att rinna tillbaka då förmak eller kammare drar ihop sig.

Blod som lämnat ifrån sig syre ute i kroppen kommer tillbaka till hjärtats högra förmak. Förmaket drar ihop sig och blodet strömmar då in i höger kammare. Kammaren drar i sin tur ihop sig och skickar ut blodet i lungorna för att det ska syresättas igen. Det syresatta blodet strömmar därefter från lungorna vidare till hjärtats vänstra förmak och vänstra kammare och sedan via stora kroppspulsådern ut i kroppen. Blodet har ett högt tryck för att kunna nå ut i kroppens alla delar och lämna syre. Sedan flyter blodet tillbaka till höger hjärthalva igen i ett ständigt kretslopp.

Pulsen visar takten

Varje sammandragning av vänster hjärtkammare ökar blodtrycket. Man kan själv känna pulsen slå i de olika pulsådrorna, artärerna. Oftast ligger pulsen, då man inte anstränger sig, på mellan 60 och 90 slag per minut. Det innebär nästan 100 000 slag per dygn.

Hjärtat styrs av elektriska signaler

Hjärtats rytm styrs av elektriska impulser från den så kallade sinusknutan i höger förmak. Det ger en regelbunden rytm för hjärtmuskelns sammandragning. Från sinusknutan sprids signalerna först till hjärtats båda förmak, som drar ihop sig och pressar blodet in i kamrarna. Signalerna går sedan vidare i hjärtats elektriska kabelsystem, retledningssystemet, till kamrarna som står på tur att dra ihop sig.

Det är viktigt att förmaken och kamrarna drar ihop sig i tur och ordning, för då fylls hjärtat ordentligt och varje hjärtslag gör största möjliga nytta. Om hjärtats vanliga retledningssystem fungerar dåligt eller helt slutar fungera kan andra delar av hjärtmuskelns celler träda in istället och bilda elektriska signaler som tar över styrningen av hjärtats rytm. Men en sådan rytm gör att hjärtat pumpar ut blodet mindre effektivt.

Förmaksflimmer stör hjärtats arbete

Vid förmaksflimmer har hjärtats signalsystem delvis kommit i oordning. Förmakens elektriska signal startas då inte från sinusknutan. Istället uppstår elektriska signaler på ett flertal ställen i förmaken utan samordning. Denna elektriska oordning resulterar i att förmaken drar ihop sig oberoende av kamrarna, dessutom mycket fort, ofta mer än 300 gånger per minut. Förmaken hinner varken fyllas med eller tömmas effektivt på blod mellan sammandragningarna. Endast en del signaler från förmaken överförs till kamrarna. Därför blir kamrarnas sammandragningar, och därmed pulsen, oregelbunden och ofta snabbare än normalt. Effekten av dålig samordning mellan förmak och kammare, oregelbunden rytm och snabb puls blir att hjärtat får en sämre förmåga att pumpa runt blodet, en av anledningarna till så kallad hjärtsvikt.

Vanligare hos män än hos kvinnor

Förmaksflimmer är den vanligaste formen av rytmstörning i hjärtat hos vuxna. Sjukdomen är inte ärftlig. Män har något oftare förmaksflimmer i attacker än kvinnor.

Orsaker till förmaksflimmer

Förmaksflimmer i attacker saknar ofta samband med andra hjärtsjukdomar, men ibland kan man ha förmaksflimmer i attacker och samtidigt ha högt blodtryck, sjukdomar i hjärtats klaffar, hjärtsvikt eller hjärtmuskelinflammation. Även andra sjukdomstillstånd kan orsaka förmaksflimmer.

Attackvis förmaksflimmer går till skillnad från kroniskt flimmer oftast över av sig självt. Vanligtvis går det inte att hitta någon säker orsak till attacken. Den kan ibland utlösas av:

• hög konsumtion av tobak, kaffe eller alkohol
• känslomässig stress eller avspänning efter stress
• infektion
• användning av vissa läkemedel
• för hög ämnesomsättning genom överaktivitet i sköldkörteln, giftstruma.

Så kan man minska risken för flimmer

De gånger som man får attacker av förmaksflimmer och de verkar ha utlösts av någon speciell anledning, kan man själv försöka minska risken för nya attacker genom att undvika den utlösande orsaken. Man kan avstå från att dricka alkohol, försöka undvika stressiga situationer eller diskutera byte av läkemedel med läkare. För många är det omöjligt att påverka attackerna med förmaksflimmer. De kan till exempel börja när man sover.

Genom att avstå från att röka, äta mindre fettrik mat och motionera minskar risken att man får hjärt- och kärlsjukdomar, vilket i sin tur kan minska risken för förmaksflimmer.

Man kan minska antalet attacker med hjälp av läkemedel.

Flimmer ökar risken för blodpropp

Om man har förmaksflimmer strömmar blodet sämre genom hjärtats förmak och kammare. Risken för blodproppar i förmaket ökar. Går dessa ut i kroppen från hjärtats vänstra halva kan de orsaka stopp i blodcirkulationen. Om en sådan blodpropp når hjärnan kan man få stroke, slaganfall. Av 100 personer i Sverige som har attackvis förmaksflimmer får 1-2 stroke varje år. Risken för stroke ökar ju äldre man blir. Andra riskfaktorer, som högt blodtryck, hjärtsvikt och diabetes, påverkar också risken för stroke.

Hur kommer det att gå?

Man kan leva med förmaksflimmer som kommer i attacker hela livet. Periodvis kan man ha behov av läkemedelsbehandling. Det varierar väldigt mycket från person till person hur ofta man får attacker och hur mycket besvär man får av dem. En del har endast attacker med flera års mellanrum, andra kan ha flera attacker i veckan. Vissa känner inte av sina attacker, andra får verkligen tydliga besvär. Mellan attackerna kan man leva precis som vanligt. Ju längre tid man har haft återkommande besvär desto större risk är det att förmaksflimret blir kvar och inte går tillbaka.

Hjärtat slår snabbare

Oftast märks inga andra symtom än

• att hjärtat slår fler slag än vanligt.
• att pulsen då oftast känns snabb och oregelbunden.

Ibland kan man ha flera symtom som

• yrsel
• andnöd
• svettning
• trötthet/svaghet
• bröstsmärta
• illamående
• svimning.

En del personer har attacker med symtom som varar i timmar eller dagar, medan andra inte ens känner av sina attacker med förmaksflimmer.

I mötet med läkaren

Läkaren vill gärna veta vad man själv tror utlöser attackerna. Levnadsvanorna har betydelse. Man får ofta svara på frågor om man röker eller snusar, om man brukar dricka alkohol, vilka kaffevanor man har och om man motionerar.

Diagnos av förmaksflimmer

Diagnosen förmaksflimmer ställer läkaren genom en vanlig EKG-undersökning. Den går till så att man får särskilda plattor, elektroder, fastsatta på bröstet och på armar och ben så att hjärtmuskelns elektriska impulser kan mätas. Den elektrokardiografiska kurvan som registreras på papper är en bild av hur den elektriska retningen sprids i hjärtat. Varje hjärtslag har ett karakteristiskt mönster som ser ut som toppar eller taggar på papperet.

Andra undersökningar

Genom en allmän kroppsundersökning kan läkaren förvissa sig om att man inte har andra hjärtsjukdomar, lungsjukdomar eller sjukdomar i mage och tarmar. Med stetoskop kan läkaren höra om det finns blåsljud från hjärtklaffarna. Blodtrycket mäts. Laboratorieprover tas för att undersöka blodbrist, diabetes och för hög ämnesomsättning, giftstruma. En ultraljudsundersökning av hjärtat görs för att bedöma hur hjärtmuskeln och hjärtats klaffar fungerar.

En del personer kan behöva gå igenom en större utredning för att kunna få rätt behandling. Då ingår undersökningar som bandspelar-EKG, hjärt-lungröntgen eller arbetsprov. Bandspelar-EKG innebär att man under 24 timmar har tre sladdar klistrade på bröstkorgen för att registrera hjärtats aktivitet. Sladdarna är kopplade till en liten bärbar bandspelare, som man får ta med sig hem. På så sätt kan en längre tidsperiod med registrering av hjärtats rytm analyseras i efterhand. Ett arbetsprov är en EKG-undersökning som görs samtidigt som man anstränger sig, till exempel genom att cykla på en testcykel.

När ska man behandlas?

Redan första gången man får besvär som man tror kan vara en attack med förmaksflimmer, bör man söka läkare. Om det är förmaksflimmer, är det bra att få veta det tidigt. Beroende på antalet attacker, längden av attackerna samt graden av de besvär som attackerna ger, avgörs om man överhuvudtaget ska ha någon medicin. Om man får medicin, bestäms vilken medicin som i så fall är lämplig. I samråd med sin läkare tar man också ställning till om blodförtunnande läkemedelsbehandling är nödvändig. Den sortens medicin minskar risken för blodpropp.

Om man sedan tidigare har förmaksflimmer som kommer i attacker bör man söka läkare om

• attackerna kommer betydligt tätare än tidigare
• man får besvär som andnöd eller bröstsmärtor
• flimret håller i sig längre än 24 timmar. Då bör man uppsöka sjukhus.

Ibland kan snabb vård ha betydelse

Det är viktigt att söka sig till sjukhus om förmaksflimret pågått i mer än ett dygn. Rytmen bör återställas inom två dygn eftersom förmaksflimmer som varat mer än två dygn ökar risken för att blodproppar bildas i förmaken. Blodpropparna kan lossna och föras ut via blodbanan till hjärnan eller andra organ.

Om förmaksflimret har varat mer än två dygn försöker läkaren aldrig avbryta det med läkemedel eller elbehandling med en gång. Man måste först få behandling med blodförtunnande medel, warfarin (Waran), som minskar risken för blodpropp. Man tar Waran minst tre veckor före och minst fyra veckor efter själva el- eller läkemedelsbehandlingen av hjärtrytmen.

De flesta som har förmaksflimmer i attacker har oftast kontakt med en allmänläkare. Kontakt med hjärtspecialist får man om det är nödvändigt med elbehandling och när vanlig behandling med läkemedel som bromsar pulsfrekvensen inte räcker till.

Några få kan bryta attackerna på egen hand

Enstaka personer som har förmaksflimmer i attacker kan själva bryta dem på olika sätt, till exempel genom att anstränga sig kraftigt eller vila. Tyvärr kan de flesta inte bryta sina attacker.

Oftast går attackerna över av sig själva

De flesta som har attacker av förmaksflimmer kan varken påverka att attackerna börjar eller slutar. Oftast går de över av sig själva, men ibland krävs att man bryter dem med hjälp av läkemedel eller en särskild elbehandling, som innebär att man blir sövd och får en elstöt genom bröstkorgen. 

Läkemedel kan behövas om attackerna kommer ofta

Om förmaksflimret bara kommer vid enstaka tillfällen behövs ingen behandling alls. Vid tätare attacker kan man i första hand i samband med attacken själv ta en tablett som ordinerats av läkare. Om anfallen kommer ofta kan det ibland bli nödvändigt att ta läkemedel varje dag för att minska antalet attacker och för att minska besvären i samband med attackerna. Läkemedlet verkar genom att bromsa den snabba pulsen.

Exempel på läkemedel som bromsar upp hjärtats rytm och som i första hand används vid förmaksflimmer i attacker, är betablockerare, till exempel atenolol, metoprolol och propranolol, och kalciumflödeshämmare som verapamil och diltiazem. Personer som får besvär oftare kan få en annan typ av läkemedel som till exempel sotalol, dronedaron. Förutom att ha en bromsande effekt, påverkar detta läkemedel även den elektriska signalen i förmaken. Hjärtrytmen blir mer stabil och därmed minskar risken för en attack med förmaksflimmer.

Några enstaka personer behöver mer kraftfulla läkemedel som flecainid och amiodaron. Sådana läkemedel kräver specialkunskaper hos läkaren. Därför är det oftast en hjärtspecialist som sköter denna medicinering. Behandlingen med dessa läkemedel kan också kräva att man får gå på regelbundna kontroller med blodprover.

Alla läkemedel kan ge biverkningar. En bra grundregel är att alltid kontakta sin läkare om man får nya besvär efter det att man börjat ta ett nytt läkemedel.

Waran minskar risken för blodpropp

Risken att få blodpropp, även vid förmaksflimmer i attacker, ökar med åldern och framför allt om man samtidigt riskerar att av andra skäl få blodpropp, till exempel av hög ålder, diabetes, högt blodtryck eller hjärtsjukdom.

Har man tidigare fått en blodpropp i samband med förmaksflimmer är risken stor för en ny blodpropp.

Om risken är hög bör man behandlas med det blodproppshämmande läkemedlet warfarin (Waran). Behandlingen med Waran kräver att man tar blodprov regelbundet för att få rätt dosering. Läkemedlet kan medföra att man lättare får blödningar, men är ett effektivt skydd mot blodproppar vid förmaksflimmer. Nya läkemedel, som inte kräver regelbundna kontroller och ger ett lika bra skydd som Waran, väntas komma under de närmaste åren. Dessa läkemedel kommer sannolikt att vara dyrare.

Om man har hög risk för blodpropp men på grund av samtidig särskilt hög risk för blödningar inte kan ta Waran, kan acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl) användas i stället. Personer som helt saknar riskfaktorer för blodpropp behöver ingen blodproppshämmande medicin alls. 

Andra behandlingsmetoder - pacemaker ett alternativ?

Det pågår en omfattande forskning kring andra behandlingsmetoder för att reglera eller återställa hjärtrytmen. Hit hör försök med pacemaker, en elektrisk impulsgivare eller "farthållare" vars elektriska signaler tar över hjärtats eget signalsystem. Hitintills har studierna på denna metod inte visat tillräckligt bra resultat, varför denna metod inte används som rutinbehandling. Men nya studier och vidareutveckling pågår.

Idag kan en del attackvisa förmaksflimmer behandlas med så kallad ablation, som innebär att läkaren går med katetrar från ljumsken till hjärtat och med elektrisk energi försöker eliminera den elektriska störningen i hjärtats förmak. Idag kan det göras på ett fåtal högspecialiserade avdelningar. Om man har förmaksfladder blir de flesta botade efter ablationsbehandling. Vid förmaksflimmer är resultaten inte lika goda. Ablationsbehandling görs då framför allt om man har utalade besvär av sitt förmaksflimmer och inte blivit bättre trots att man försökt med olika läkemedel.

Vid en hjärtoperation kan man med kirurgisk teknik ändra den elektriska signalen genom att skapa en "labyrint" i förmaket och då får man tillbaka en normal hjärtrytm. Resultaten av denna så kallade MAZE-kirurgi är goda, men då ingreppet kräver hjärtkirurgi används den främst då annan hjärtoperation krävs, till exempel hjärtklaffoperation.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Socialstyrelsen tar fram Nationella riktlinjer för behandling av olika sjukdomar, däribland hjärtsjukdomar. Riktlinjerna ger rekommendationer om hur till exempel hälso- och sjukvården, socialtjänsten och tandvården ska prioritera sina resurser. De bygger på samlad vetenskap och beprövad erfarenhet.

Riktlinjerna finns också i en version som är riktad till patienter. Patientversionen ger dig kunskap om vilka krav du kan ställa på vården och omsorgen där du bor.