Ryggbedövning vid förlossning

Smärtlindring när man ska föda barn

Även om det skiljer sig från kvinna till kvinna och från förlossning till förlossning när det gäller hur ont det gör, brukar de flesta vilja ha någon form av smärtlindring när de ska föda barn. Vilken smärtstillande metod man ska välja kan man oftast bestämma i samråd med en barnmorska.

Ryggbedövning är den metod som bäst lindrar förlossningssmärta och som är mest studerad, men det är också den mest komplicerade metoden. Det är en säker metod men liksom för all smärtlindring finns vissa nackdelar och risker.

Ofta kallas ryggbedövning felaktigt för ryggmärgsbedövning, men det är inte ryggmärgen som bedövas, utan nerverna som passerar ut från den. På så sätt hindras smärtsignalerna från att nå hjärnan.

Nerver som förmedlar smärta blockeras

Metoden innebär att man får ett lokalbedövningsmedel som blockerar nerverna som förmedlar smärta från livmodern och bäckenbotten.

Ryggbedövning är ett gemensamt namn på:

• Spinalbedövning, som innebär att man får bedövningsmedel insprutat direkt i ryggmärgsvätskan som finns i ryggmärgskanalen genom en nål. Den smärtstillanden effekten kommer snabbt.
• Epiduralbedövning, EDA, som innebär att man får bedövningsmedel insprutat i ett smalt hålrum, det så kallade epiduralrummet, alldeles utanför ryggmärgsvätskan. Oftast används en slang, en så kallad epiduralkateter, som får ligga kvar vilket gör att mer bedövningsmedel kan fyllas på om det behövs. Den smärtstillande effekten kommer oftast inte lika snabbt som vid spinalbedövning.

Man kan även få en kombination av spinal- och epiduralbedövningen. Då drar man nytta av fördelarna med båda metoderna.

Det vanligaste är att bedövningsmedlet blandas med ett morfinliknande medel, och det brukar kallas stå-upp-epidural, lågdosepidural eller sufentaepidural. Då behöver inte lika mycket lokalbedövningsmedel användas och tack vare det minskar biverkningarna. Den lägre dosen gör till exempel att man slipper blir förlamad i benen och oftast kan stå upp och gå omkring.

Medvetandet påverkas inte

Man somnar inte, och medvetande påverkas inte heller på något annat sätt, när man får ryggbedövning. Det gör att man slipper känna sig dåsig och de flesta kan stå upp och gå omkring utan problem.

Ryggbedövning är den effektivaste smärtlindringen och kan ibland också underlätta själva värkarbetet om det fungerar dåligt. Till exempel kan bedövningen göra att man klarar av att få dropp som stimulerar värkarbetet. Annars kan droppet göra att man får ont eftersom värkarbetet blir mer intensivt.

Ibland blir effekten av ryggbedövningen inte tillräckligt bra. Då kan doseringen av bedövningsmedlet eller läget på slangen behöva ändras, men ibland behöver man få en helt ny ryggbedövning.

Bra vid till exempel havandeskapsförgiftning

När man har mycket ont stiger stresshormonerna adrenalin och noradrenalin i blodet. Blodtrycket stiger och blodflödet genom moderkakan försämras. Ryggbedövning kan ofta sänka halten av dessa hormoner i blodet och har därför en positiv påverkan på både blodtryck och blodflödet genom moderkakan. Detta är särskilt viktigt om man har havandeskapsförgiftning då blodtrycket är förhöjt och blodflödet genom moderkakan är försämrat.

Det kan också vara bra att få ryggbedövning om man har en allvarlig hjärt- eller lungsjukdom eftersom bedövningen minskar påfrestningen för kroppen.

Samma slang kan användas vid akuta kejsarsnitt

Om man redan har fått en slang för ryggbedövningsmedel inlagd kan samma slang också användas om det blir nödvändigt att avsluta förlossningen med kejsarsnitt. På så sätt kan man slippa bli sövd, vilket är särskilt bra om man har havandeskapsförgiftning eller är kraftigt överviktig eftersom riskerna med narkos ökar då.

Man kan få klåda och få svårt att kissa

Även om det är mycket ovanligt med allvarliga komplikationer kan man besväras av lättare biverkningar. Ungefär hälften av alla som får ryggbedövning som innehåller morfinliknande medel får klåda, men oftast är klådan så mild att man inte behöver någon särskild behandling mot den.

De allra flesta får inga problem med att kissa men för några få kan det bli svårt. Barnmorskan kontrollerar därför regelbundet urinblåsan under förlossningen så att den inte blir för full.

En del kan känna sig tunga i benen eller bli lite skakiga

Ungefär en av tio kan känna av en tyngdkänsla i benen och få svårigheter att stå eller gå. Risken ökar ju mer lokalbedövningsmedel man får. Detta är ofarligt och effekten försvinner oftast inom en till två timmar.

En kortare tid efter att man har fått ryggbedövning kan man börja skaka lite grand, ungefär som när man huttrar. Det är helt ofarligt och går över av sig själv.

Förlossningen kan ta längre tid

Ibland kan förlossningen dra ut på tiden och krystreflexen kan försvagas om man fått ryggbedövning. Ännu vet inte forskarna hur mycket krystreflexen kan påverkas men troligtvis är det inte så mycket med de svaga läkemedelsblandningarna som används nuförtiden. Om värkarbetet drar ut på tiden kan man få dropp med värkstimulerande läkemedel och om det är svårt att krysta kan en sugklocka användas för att hjälpa till att få ut barnet. Men även om det är något vanligare att sugklocka behöver användas om man fått ryggbedövning är det fortfarande störst chans att det blir en helt vanlig förlossning.

Ryggbedövning ökar inte risken för att man ska behöva förlösas med kejsarsnitt.

När bör man inte få ryggbedövning?

Ryggbedövning är inte alltid lämplig som bedövningsform. Det kan till exempel vara olämpligt om man

• blöder lättare eller längre än vad som är vanligt
• tar läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga
• har en infektion i huden där nålen ska stickas in
• har en infektion i blodet, så kallad sepsis
• har vissa sjukdomar som påverkar nervsystemet
• har någon sjukdom som ökar trycket i ryggmärgsvätskan
• har vissa ryggsjukdomar eller missbildningar i ryggraden

Om man har en sjukdom eller använder läkemedel som kan vara ett hinder för ryggbedövning, är det bra att i god tid före planerad förlossning träffa en narkosläkare för att diskutera val av smärtlindringsmetod.

Tatueringar i ryggslutet är sällan något problem eftersom narkosläkaren oftast kan sticka in nålen vid sidan om tatueringen.

En narkosläkare ger bedövningen

Om man i samråd med barnmorska eller förlossningsläkare kommer fram till att man vill ha ryggbedövning tillkallas en narkosläkare. På de flesta sjukhus finns narkosläkare på plats dygnet runt och man behöver sällan vänta mer än en halvtimme under dagtid eller en timme på kvällar och nätter.

Att få ryggbedövning tar oftast inte lång tid, men om man är kraftigt överviktig, tidigare har opererats i ryggen eller har sned rygg, skolios, kan det ta längre tid eller innebära att läkaren inte kan ge någon ryggbedövning alls.

Det finns två olika typer av ryggbedövning som används vid förlossning; epiduralbedövning och spinalbedövning. Man kan även få en kombinerad epidural- och spinalbedövning.

Epiduralbedövning

Man kan få epiduralbedövning när som helst under hela förlossningsskedet men den läggs oftast när värkarbetet är igång och livmoderhalsen är öppen tre till fyra centimeter. För det mesta fungerar smärtlindringen mycket bra under öppningsskedet, men i slutfasen när livmoderhalsen är helt öppen kan effekten vara något sämre.

Man ligger på sidan eller sitter ihopsjunken

Innan man får epiduralbedövning får man en venkateter i armvecket eller på handen. En venkateter är en liten mjuk plastslang som förs in i ett blodkärl med hjälp av en nål som sedan tas bort. Genom venkatetern kan man få dropp med saltlösning eller läkemedel om det skulle behövas. För att utrymmet mellan ryggkotorna ska bli så stort som möjligt, får man ligga på sidan i fosterställning med knäna uppdragna och hakan mot bröstet. Alternativt kan man sitta ihopsjunken på sängkanten med böjd rygg.

Om man ligger på sidan när man får ryggbedövning, ska man försöka dra upp knäna så långt som möjligt och skjuta rygg som en katt.

Det är viktigt att vara stilla när nålen förs in

Först tvättar narkosläkaren ryggen med sprit, sedan får man en ytlig lokalbedövning i huden i form av ett stick. Det kan svida eller bränna till en kort stund.

Därefter förs den så kallade epiduralnålen in mellan två ryggkotor i ländryggen. Även om det kan vara svårt att vara stilla när man har värkar, är det viktigt att man är helt stilla så att nålen, som ska in i det så kallade epiduralrummet, hamnar rätt. Epiduralrummet är ett litet hålrum som finns alldeles utanför ryggmärgskanalen och den hårda ryggmärgshinnan.

Bedövningen ges genom en slang

När huden är ordentligt bedövad brukar man bara känna ett tryck i nedre delen av ryggen. Genom nålen förs sedan en tunn plastslang, epiduralkatetern, in. Ibland kan man då uppleva en obehaglig pirrande, stötliknande känsla ut i sidan, höften eller något av benen om slangen kommer i kontakt med en nervrot. Det varar bara en kort stund och är ofarligt.

Sedan tas nålen bort och slangen fästs ordentligt på ryggen med tejp. Narkosläkaren ger den första dosen av lokalbedövningsmedlet, oftast i kombination med ett morfinliknande medel. Efter 5-15 minuter brukar man känna den smärtstillande effekten. Full effekt nås efter 20-30 minuter och varar oftast en till två timmar. Därefter kan ryggbedövningen fyllas på vid behov så länge det behövs, antingen av barnmorskan eller via en pump. På vissa förlossningsavdelningar kan man själv styra det genom en knapp som är kopplad till pumpen, en så kallad PCEA-teknik (Patient Controlled Epidural Analgesi). Barnmorskan kontrollerar blodtrycket ett par gånger för att se till att man inte får ett blodtrycksfall.

Spinalbedövning

Tekniken liknar den för epiduralbedövning men är något enklare. Istället för att föra in en plastslang förs en tunn nål genom ryggmärgshinnan och bedövningsmedlet sprutas direkt i ryggmärgsvätskan.

Spinalbedövning används främst om man har fött barn tidigare och befinner sig i slutet av en snabb förlossning som förväntas vara avslutad inom två timmar. Den smärtstillande effekten kommer snabbare och brukar ge bättre smärtlindring än epiduralbedövning under utdrivningsfasen, men man kan ändå känna en tryckande känsla i underlivet och mot ändtarmen. Nackdelen är att man bara får effekt i högst två timmar eftersom det inte går att fylla på bedövningen efteråt.

Kombinerad spinal- och epiduralbedövning

Metoden att kombinera spinal- och epiduralbedövning är ganska ny i Sverige och används bara på ett fåtal förlossningskliniker. Först får man spinalbedövning och sedan förs slangen, epiduralkatetern, in i epiduralrummet. På vissa sjukhus får man epiduralbedövningen genom ett nytt stick och på andra sjukhus används samma nål som för spinalbedövningen. Den kombinerade metoden gör att man snabbt får smärtlindring som går att fylla på efter hand.

Hur märker man av bedövningen?

När bedövningen börjar verka avtar förlossningssmärtan gradvis. Sammandragningen känns en kortare tid och det gör mindre ont. När bedövningen har nått full effekt känner man fortfarande sammandragningarna men de upplevs mer som ett tryck eller som en lätt smärta. Ibland kan man också uppleva en värmekänsla i underkroppen och att huden känns lite bedövad vid beröring.

Den smärtlindrande effekten av ryggbedövning är oftast mycket bra. Till exempel har studier av epiduralbedövning där kvinnorna själva har fått skatta effekten, visat att förlossningssmärtan minskat från svår/outhärdlig till lätt/måttlig efter epiduralbedövning.

Efter förlossningen

Det är vanligt att man har ont i ryggen efter en förlossning men risken för ryggbesvär ökar inte för att man har fått ryggbedövning. Däremot får många en lokal ömhet i ryggen och ibland ett blåmärke där nålen stacks in. Blåmärket försvinner och ömheten går över av sig själv, oftast inom några dagar.

Risker och ovanliga komplikationer

Alla typer av bedövningar medför vissa risker. Trots att ryggbedövning anses vara en mycket säker bedövningsform kan komplikationer förekomma i enstaka fall. De problem som kan uppstå är allt från lindriga besvär till mycket ovanliga men allvarligare komplikationer.

Huvudvärk

Även om det är ovanligt, och bara händer en till två personer av hundra, kan epiduralnålen oavsiktligt sticka hål på ryggmärgshinnan. Man kan då få en speciell och svår form av huvudvärk som är värst när man står eller sitter upp men som lindras eller försvinner helt när man ligger ner. Några gånger kan man förutom huvudvärk även uppleva dimsyn eller nedsatt hörsel. Denna huvudvärk kommer vanligen 12-36 timmar efter det att man fått ryggbedövning och om huvudvärken inte går över trots att man dricker mycket och tar värktabletter, brukar man få behandling med så kallad blood-patch. Det innebär att lite av ens eget blod sprutas in i epiduralrummet för att täta hålet i ryggmärgshinnan. Huvudvärken brukar då oftast lindras snabbt, men i enstaka fall kan behandlingen behöva upprepas. Behandlingen kan bara göras av en narkosläkare.

Blodtrycksfall

Man kan råka ut för att blodtrycket sjunker kraftigt även om risken är mycket liten med den nya lågdostekniken. Om det ändå händer brukar man snabbt bli bättre om man får dropp eller blodtryckshöjande medicin.

Feber

Om man har fått epiduralbedövning under många timmar kan man få lite feber, men det är ännu oklart varför det kan hända.

Påverkan på barnets hjärtljud

Precis som vid vissa andra former av smärtlindring kan hjärtfrekvensen hos det ofödda barnet tillfälligt förändras till följd av ryggbedövningen. Det är inte ett tecken på att barnet mår dåligt utan beror troligen på den snabba sänkningen av halten av stresshormoner och går oftast över av sig själv.

Överdosering

Det är mycket ovanligt men om läkemedlet som används vid lågdos-epiduralbedövning av misstag sprutas in i ryggmärgsvätskan eller i ett blodkärl, finns risk för överdosering. Man kan då drabbas av plötsligt blodtrycksfall, dåsighet, övergående muskelförlamning och det kan kännas tungt att andas. Detta är oftast ofarligt och går över av sig själv. Om blodtrycket är lågt kan man behöva få blodtryckshöjande läkemedel och lite extra vätska i dropp.

Nervpåverkan

Det är mycket sällsynt att man får någon allvarlig och bestående nervpåverkan, som till exempel smärta, nedsatt känsel eller förlamning av ryggbedövningen i sig. I Sverige har risken beskrivits vara cirka en på tvåhundratusen bedövningar.

Nervpåverkan som beror på att barnets huvud trycker på de nervstammar som löper på bäckenbenets insida är däremot inte helt ovanligt efter en förlossning, men det har inget samband med ryggbedövning. Oftast går besvären över av sig själv.

Infektion

Om man får feber, huvudvärk och ryggsmärtor upp till tre veckor efter ryggbedövningen kan det vara tecken på en infektion. Eftersom de ibland kan vara allvarliga bör man kontakta vården.

Om man vill veta mer

Om man har några frågor kring ryggbedövning kan man alltid tala med en barnmorska på mödravårdscentralen. Barnmorskan eller en gynekolog kan också hjälpa till att få kontakt med en narkosläkare på det sjukhus där man ska föda.