Skolios

Att man har skolios innebär att man har en krokig ryggrad. För det mesta rör det sig då om funktionell eller strukturell skolios.

Funktionell skolios orsakas oftast av att benen är olika långa så att bäckenet därför blir snedställt.

Den vanligaste formen av strukturell skolios kallas idiopatisk skolios, vilket betyder att orsaken är okänd.

Skolios kan bero på medfödda missbildningar i kotpelare eller ryggmärg. Den kan också bero på sjukdomar i muskler eller nervsystem.

Har man en neurologisk skada finns en stor risk att man får skolios redan som litet barn. Dessutom ökar skoliosrisken ju allvarligare den neurologiska sjukdomen är och ju högre upp på ryggraden den neurologiska skadan sitter.

Vad händer i kroppen när man har skolios?

När man har skolios är ryggraden böjd i sidled, betraktat rakt bakifrån. Människan justerar automatiskt sin hållning för att hålla balansen och undvika smärta och trötthet, så hållningen behöver inte vara annorlunda än hos en person som har en rak ryggrad.

Besvären kan vara mycket varierande. Personer med krökar på upp till 40 grader har inte ryggbesvär i större omfattning än de som inte har skolios. Det är först vid mycket stora krökar som skolios ger väsentliga problem.

Ryggen är uppbyggd av ryggraden och omgivande muskler. Ryggraden består i sin tur av 24 kotor. Mellan kotorna ligger diskar, mellankotskivor. För att ryggraden ska hänga ihop, men också vara rörlig, finns leder mellan kotorna. Dessa leder hålls samman av ledband och korta muskler. Diskens kärna består av en mjuk massa medan den yttre delen är en fastare kapsel. Diskarna är viktiga för ryggens rörlighet och fungerar samtidigt som stötdämpare.

Ryggradens översta del kallas halsryggen. Den följs av bröstryggen och längre ned ländryggen. Kotorna i bäckenet bildar korsbenet och svansbenet.

Med en liten skolios ska man betrakta sin rygg som frisk. I sällsynta fall kan en måttlig skolios ge trötthetskänsla och värk i ryggen.

En lite större skolios ger ett förändrat utseende av ryggen, oftast utan fysiska besvär, men ju mer ryggen kröks desto mer ökar belastningen på ryggraden. Är skoliosen stor ökar risken för ryggsmärtor och svårigheter med andningen.

Vanliga former av skolios

En funktionell skolios innebär att kröken på ryggraden rätas ut när man ligger eller sitter. En sådan skolios är för det mesta av det lindrigare slaget och kröken är oftast under 15 grader. Ungefär ett av tjugo skolbarn har en sådan skolios men den ger sällan några besvär.

En strukturell skolios ändras inte när man sätter sig eller lägger sig ned. Fyra av fem personer med strukturell skolios har en krökning vars orsak inte går att förklara.

Ofta finns det mer än en krök i en skoliosrygg och då brukar en av krökarna vara betydligt större. Om man har fått en första krök på ryggraden försöker kroppen att motverka den sneda hållningen genom att böja tillbaka, kompensera, i en andra krök, och en s-formad skolioskrök uppkommer. Strukturell skolios medför att kotornas vridning är konstant. Vid kraftig vridning kan bröstkorgen dras med och man kan få en puckel på den ena sidan av bröstryggen till följd av att revbenen buktar ut.

Hur vanligt är det med skolios?

Räknas även de minsta krökarna har nästan var tionde person i landet en skolios. Det är vanligt att skolios visar sig i de tidiga tonåren och orsaken till den sortens skolios är fortfarande okänd. En liten skolios är lika vanlig hos pojkar som flickor. Större krökar är däremot fyra gånger vanligare bland flickor än bland pojkar.

Undersökningar har visat att av de barn som varje år föds i Sverige är det cirka tre av 1 000 som senare får en skolios som kräver behandling.

En orsak till en funktionell skolios kan vara att benen är olika långa, eller att bäckenet är aningen snedställt.

Allvarliga orsaker till skolios är ytterst ovanliga. Men ibland kan den bero på en medfödd faktor som till exempel förändringar i kotpelaren, tillväxtstörning eller sjukdom i muskel- eller nervsystemet.

Den vanligaste typen av skolios är den som inte har någon förklarlig orsak, men skolios kan även bero på olika förändringar i ryggraden som påverkar ryggen när man växer. Det kan vara en fraktur på en kota eller en godartad tumör, som gör att kotorna växer ojämnt och gör kotpelaren krokig.

Har man en neurologisk skada, som cerebral pares (CP), finns en stor risk att man får skolios redan som litet barn. Även ryggmärgsskador och polio leder ofta till skolios. Den som skadas i ryggmärgen före tio års ålder löper ökad risk att utveckla en skolios senare i livet.

Sjukdomar i muskulaturen och/eller nervsystemet kan leda till krokig rygg, vilket brukar kallas neuromuskulär skolios.

Man har funnit att ärftlighet har betydelse för risken att få skolios, och risken att få skolios ökar om man har någon nära släkting med skolios.

Hos i övrigt friska personer beror skolios aldrig på att man har burit tungt eller på att man har sovit, stått eller suttit med dålig hållning.

Det är mycket ovanligt att en lätt skolios ger besvär. Om man har en lite större krök, över 20 grader, kan det i viss mån förändra utseendet på ryggen, men det ger sällan några fysiska besvär.

Den vanligaste skoliosen, som i regel upptäcks i de tidiga tonåren, innebär oftast att bröstryggraden är krökt i en liten båge åt höger, sedd bakifrån.

Om en kraftig skolios inte behandlas kan den ge olika typer av symtom, som trötthet och smärtor. På sikt ökar risken för ryggbesvär på grund av så kallade förslitningsförändringar kring felställda kotor och diskar.

Skolios som beror på medfödd missbildning eller sjukdom i nerv- eller muskelsystemet kan ge större problem och leder oftare till operation.

Är kröken väldigt stor kan bröstkorgen förändras så påtagligt att lungorna får minskat utrymme och andningen försämras, men detta är mycket ovanligt.

När det rör sig om så kallad neuromuskulär skolios är ryggradskrökningen ofta långsträckt och c-formad.

Skoliosens utveckling

En skolios utvecklas, det vill säga ökar i gradtal, nästan alltid i samband med perioder av snabb tillväxt, särskilt i puberteten. För flickor växer skoliosen som snabbast vid åren kring första menstruationen.

En mindre del av de skolioser som upptäcks redan i tre- till tioårsåldern kan öka särskilt snabbt. Vilka skolioser som kommer att öka är svårt att förutse. Därför är det viktigt att unga personer med skolios följs noga.

Förändringen av ryggraden pågår ända tills kotpelaren slutat växa och ibland ytterligare en tid efter det. En skolios som är mindre än 35 grader när man har slutat växa brukar sedan inte förvärras, och den ger vanligtvis inte heller några besvär. Om man hunnit få en större krök, över 45 grader, är det vanligt att skoliosen fortsätter att öka även efter det att man slutat växa.

I vissa fall kan man få besvär av skolios i vuxen ålder, vanligen efter 40 års ålder. Det kan bero på att en skolios som man haft från ungdomen förvärras och att man får smärtor från ländryggen nedanför skoliosen. Man kan också få en nytillkommen skolios på grund av ålders- och slitageförändringar. I hög ålder kan man då få problem med smärtor i ländryggen och utstrålande smärta i benen.

Ju yngre man är när man får en krökning av ryggraden och ju större krökningen är då, desto större är risken att ryggraden blir mycket krokig om den inte behandlas.

Den som har en krök över 50 grader löper risk att skoliosen ökar även efter det att man har växt färdigt. De kraftiga krökarna innebär att belastningen ökar, vilket gör att kröken spontant förvärras med tiden. Ökar kröken ytterligare ett tiotal grader i bröstryggen kan lungornas funktion försämras. Likaså ökar förslitningsförändringarna i ländryggen om krökningen blir större.

Vid en neuromuskulär skolios påverkas bröstkorgen och lungorna fungerar sämre. Bukhålans utrymme kan minska och mag-tarmfunktionen försämras. Den sneda ryggen kan leda till att revben till slut kan trycka mot bäckenet. Det finns då risk för trycksår och det kan bli svårt att sköta sin hygien. I svåra fall sjunker hela ryggen ihop. Det innebär stora problem att hålla balansen och att förhindra trycksår när man sitter.

Hos skolbarn brukar skolios upptäckas hos skolhälsovården som kan bedöma om det behövs ytterligare undersökningar eller behandling. Om en skolios upptäcks hos barn i lågstadiet eller dessförinnan bör barnet alltid undersökas av ortoped.

Om man som vuxen upplever sin skolios som besvärande kan man till att börja med kontakta sin vårdcentral.

Det är vanligt att skoliosen upptäcks hos barn i låg- och mellanstadiet trots att den sällan ger symtom då. För att upptäcka skolios tidigt undersöker därför skolsköterskan eller skolläkaren barnens ryggar noga redan i fjärde klass. Barnet får böja sig framåt medan sköterskan eller läkaren ser på ryggen bakifrån. Då kan de framför allt upptäcka om bröstkorgen inte är symmetrisk, om skuldrorna har olika höjd, om bäckenet är snett eller om det finns andra skillnader mellan höger och vänster sida av kroppen. I många skolor har skolhälsovården tillgång till en så kallad skoliometer som mäter höjdskillnaden mellan skulderbladen i böjt läge och denna mätning kan översättas i ett ungefärligt skoliosgradtal.

Om en skolios upptäcks innan puberteten brukar skolläkaren skriva en remiss till en ortoped som får undersöka ryggen samt röntga den för att dels avgöra skoliosens storlek men också fastställa om den beror på någon form av missbildning, tumör eller annan yttre påverkan. Ibland kan en undersökning med magnetkamera vara nödvändig. Man får då information om mjukdelarna i och omkring kotpelaren.

Om skoliosen upptäcks i puberteten behöver den ofta inte utredas vidare men däremot kontrolleras. När krökningen är lindrig räcker det med att en ortoped kontrollerar ryggen med sex till tolv månaders mellanrum. Ortopeden kontrollerar ryggen ända tills man har slutat att växa.

Röntgenundersökningar

När en skolios röntgas tas röntgenbilderna när man står upp. Bilder tas framifrån och från sidan av bröst och ländrygg. Hur kraftig kröken är mätt i grader framgår av mätningar av den största kröken. Genom upprepade mätningar går det att följa utvecklingen av en skolios.

Ibland krävs en särskild röntgenundersökning för att avgöra så kallad skelettålder. Det är en röntgen av bäckenet eller av handen som visar hur mycket skelettet förväntas växa ytterligare. Undersökningen gör det lättare för läkaren att bedöma risker för fortsatt krökning.

Eftersom de allra flesta skolioser är lätta behöver man oftast ingen behandling om man är vuxen. Barn i skolåldern med funktionell skolios, på grund av olika långa ben, kan ibland få pröva ett inlägg i skon eller att förhöja klacken, vilket kan göra att ryggen rätas ut.

En missbildning kan göra att delar av kotorna inte utvecklas normalt. Ryggkotorna växer ojämnt och ryggraden bli krokig. Det är viktigt att upptäcka det tidigt så att behandling ges innan kröken blivit stor.

Korsett

Om man inte har vuxit färdigt, och det finns risk för att man kommer att utveckla en kraftigare skolios, kan man behandlas med korsett tills man har slutat växa för att förhindra att ryggen blir snedare.

Läkaren överväger korsettbehandling om krökningen av ryggraden ökar vid upprepade kontroller och är minst 25 grader hos en person som beräknas ha minst ett år kvar att växa.

Ett barn med skolios får en korsett för att hindra att krökningen ökar under den kvarvarande tillväxten. Vid ett lyckat resultat förblir skoliosen oförändrad, det vill säga lika stor efter behandlingen som vid dess start. Målet är inte att göra ryggen rak, men är korsettbehandlingen extremt framgångsrik kan ryggen ibland bli rakare efter behandlingen än vad den var vid dess start.

En korsett fixerar bålen och slutar under armarna. Barnet behöver inte ha korsetten under idrott och skolgymnastik. Tidigare var Boston-korsetten den vanligaste korsetten för skoliosbehandling. Den ska användas 23 timmar om dygnet. Idag används oftast nattkorsett, till exempel så kallad Providence-korsett. Nattkorsetten korrigerar kraftigare, men behöver endast användas under nattens åtta timmar. Korsett ordineras av ortopedläkaren men tillverkas och utprovas av ortopedingenjör.

Det är viktigt att man redan efter några veckor får besked om att behandlingen är effektiv. För att läkaren ska kunna se hur behandlingen fungerar får barnet genomgå skoliosröntgen med korsetten på.

Behandlingen pågår tills man har vuxit färdigt, ibland alltså i flera år. Att vänja sig vid att ha en korsett är besvärligt och ofta krävande, och den största påfrestningen på barnet är oftast den psykiska.

Operation

Om man har en kraftigare krök, större än 45 grader, räcker det oftast inte med korsettbehandling. Kirurgisk behandling kan då vara den enda effektiva behandlingen.

Genom operation motverkas en fortsatt krökning av ryggraden. Valet av behandling beror på

• hur gammal man är
• vilken typ av skolios man har
• vilken nivå i ryggraden kröken eller krökarna ligger.

Om man fortfarande växer och skoliosen ökar till över 40 grader, trots att man bär korsett, rekommenderas operation. Om man har en krök som är mellan 25 och 40 grader när man börjar med korsett och man har lång tid kvar att växa behövs oftast ingen operation.

Den som har en krök över 50 grader löper risk att skoliosen ökar även efter det att man har växt färdigt. De kraftiga krökarna innebär att belastningen ökar, vilket gör att kröken spontant förvärras med tiden. Har man en sådan kraftigare skolios kan en operation vara den bästa behandlingen på längre sikt.

En operation kan innebära att barnets tillväxt hämmas. Därför är det ofta bäst med korsettbehandling för att skjuta upp en planerad operation till så nära avslutningen av tillväxten som möjligt.

Om man är äldre och fått åldersförändringar i ryggraden kan skelettet påverkas ytterligare. Kotorna kan bli kilformade och förskjutas inbördes. Opereras man då går det ofta inte att räta ut kröken särskilt mycket, utan operationen görs istället för att stabilisera ryggraden, det vill säga ta bort smärtsam rörlighet. Ibland behöver även trycket lättas för nerver som har kommit i kläm. Trycket kan ha gett smärta och förlamning som extra besvär.

Så går operationen till

Genom en så kallad steloperation, görs ett antal angränsande kotor sinsemellan orörliga. Målet är att minska kröken, få ryggen i god balans samt att förhindra att kröken ökar i framtiden. En strävan är att man ska få tillbaka en naturlig hållning i bröst och ländrygg. Om man kan ha kvar rörlighet och normal hållning i nedre delen av ländryggen, motverkar det framtida problem i den återstående rörliga delen av kotpelaren. Den vanligaste är att steloperationen görs bakifrån genom att läkaren fixerar den krokiga delen av ryggen med skruvar och metallstag.

När kotpelaren korrigeras och fixeras bakifrån tar man ibland bentransplantat från bäckenet och lägger mot kotpelaren. Detta stimulerar kroppen att läka samman benmassan ungefär på samma sätt som sker vid ett benbrott.

Ibland sker steloperationen framifrån. Då tar man bort diskarna och ersätter dem med finfördelat ben från ett revben.

Efter operationen

Efter operation behövs sällan korsett. Man kan lämna sjukhuset inom en vecka och börja i skolan igen efter tre till fyra veckor. Det tar cirka sex månader innan steloperationen är fullt läkt och först då kan man börja idrotta och belasta ryggen hårdare igen.

Skolios utreds vid de flesta ortopedkliniker, men opereras endast vid några få universitetskliniker i Sverige. Vid behov skickas en specialistvårdsremiss till ryggkirurgisk klinik med nödvändig kompetens.

Sjukgymnastik

Ett barn med skolios behöver som alla barn röra på sig och vara fysiskt aktiva på olika sätt. Man kan få hjälp av en sjukgymnast med lämpliga övningar som stärker rygg och magmuskler, men någon sjukgymnastik som påverkar själva krökningen av ryggraden finns inte. Detsamma gäller skolios hos vuxna.

För barn och ungdomar som bortsett från skoliosen är helt friska, är riskerna för allvarliga komplikationer i samband med operation mycket små, under en procent. Under själva operationen övervakas ryggmärgens funktion med neurofysiologiska metoder som snabbt varnar kirurgen om ryggmärgen riskerar att ta skada.

Riskerna för komplikationer vid ryggoperationer ökar med stigande ålder.

Bröstryggen hos normala vuxna blir allt stelare med åldern, medan ländryggen behåller en hel del av sin rörlighet till hög ålder. Ländryggen utsätts också för större belastning. En steloperation som begränsas till bröstryggen ger mindre risk för besvär på sikt jämfört med då steloperationen går ner till nedersta delen av ländryggen.